Les médecins suisses à nouveau sous pression politique
Trop de médecins dans les villes, pas assez dans les campagnes. Trop de spécialistes, trop peu de généralistes. En Suisse, la répartition des médecins ne correspond plus aux besoins. Le gouvernement prépare des mesures de rééquilibrage, mais l’opération est délicate.
Avec une densité de 3,8 médecins pour 1000 habitants, la Suisse est sixième au classement des pays de l’Organisation pour la coopération et le développement économiques (OCDE), basé sur les chiffres de 2009. En comparaison internationale, elle occupe donc encore une bonne position. Mais si l’on y regarde de plus près, l’image change.
Le rapport 2011 de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) révèle que la densité médicale varie selon les cantons et selon que l’on considère les médecins qui exercent en cabinet ou ceux qui travaillent dans les hôpitaux. Et les prévisions indiquent que sans mesures ciblées, ces déséquilibres vont s’accentuer dans les prochaines années.
Les demandes d’autorisations pour l’ouverture de nouveaux cabinets médicaux semblent confirmer ces pronostics. Après neuf ans de moratoire (dont les sept premiers ont frappé aussi les généralistes), les spécialistes peuvent à nouveau s’installer depuis le début de l’année.
Entre le 1er janvier et le 30 septembre, 1542 médecins ont demandé un numéro de code créancier – qui permet de facturer les prestations à l’assurance maladie obligatoire. C’est 794 demandes de plus que le total de toute l’année 2011.
Pas là où on en a besoin
«Le gros problème, ce n’est pas tant le nombre de nouveaux cabinets médicaux, mais le fait qu’ils ne s’installent pas là où on en a besoin. Au contraire, ils se concentrent là où il y en a déjà en abondance», relève Anne Durrer, porte-parole de l’association des assureurs maladie Santésuisse.
La majorité des demandes proviennent de cinq cantons: Zurich (329), Genève (212), Berne (159), Tessin (138) et Vaud (129). Par contre, dans les cantons où règne déjà la pénurie, les demandes sont rares. Le Jura, par exemple, n’en a enregistré que 8.
On note également un déséquilibre entre spécialistes et généralistes: seules 381 demandes (en gros un quart) émanent de diplômés en médecine interne générale, en pédiatrie et en médecine générale, alors que c’est de ces médecins-là que la Suisse a le plus besoin, rappelle Anne Durrer. En tête de liste, on trouve les demandes des psychiatres (247), alors qu’il y en a déjà pléthore.
Données incomplètes
Mais ces chiffres ne disent pas tout. «Il est difficile d’évaluer si, pour un lieu donné, il y a véritablement un manque ou un excédent si l’on considère uniquement le nombre des médecins, sans tenir compte de leur taux d’occupation. Pour faire des comparaisons précises, établir des tendances et avoir des projections fiables, on devrait toujours énoncer les chiffres en ‘équivalent plein temps’ (ETP)» avertit Marcel Widmer, chercheur à l’Obsan. Mais les données actuellement disponibles en ETP sont incomplètes. L’observatoire travaille à combler les lacunes et les résultats devraient être à disposition l’année prochaine.
Les spécialistes de l’Obsan rappellent en outre qu’avant l’introduction en 2002 du moratoire sur les nouveaux cabinets, il y avait eu une vague de demandes, mais que beaucoup d’entre elles ne s’étaient finalement pas concrétisées.
Pour l’heure, on ne sait pas combien des candidats de cette année ont déjà ouvert un cabinet. Santésuisse n’a pas encore d’estimation globale. Elle a par contre déjà des chiffres pour le Tessin. «De janvier à juin, 70 nouveaux numéros de code créancier ont été attribués et à la fin août, 43 de ces médecins avaient commencé à envoyer des factures», dit Anne Durrer. Ce qui correspond à un taux de 61%. La porte-parole rappelle toutefois que le chiffre n’est pas définitif: «il faut compter un délai de 3 à 6 mois entre la date de la demande et le début réel de l’activité».
Risques d’explosion des coûts
Autorités et assureurs sont inquiets. Ils craignent qu’une forte augmentation du nombre de cabinets de spécialistes provoque une explosion des coûts. Par le passé, des études ont montré une corrélation entre le nombre de certains spécialistes et la consommation de services médicaux, rappelle la porte-parole de Santésuisse.
Préoccupation compréhensible, quand on sait qu’en 2011, chaque cabinet médical a coûté en moyenne 360’480 francs à l’assurance maladie obligatoire. Et la facture totale a dépassé 6,73 milliards de francs.
Quoi qu’il en soit, il est encore trop tôt pour dire si la facture va effectivement s’alourdir. «Pour mesurer l’impact réel de ces nouveaux cabinets, il faut au moins un an, voire plus, parce que le temps nécessaire pour se faire une clientèle varie selon l’endroit et la spécialité», explique Anne Durrer.
L’impossible compromis
Si on ne connaît pas encore les détails, les tendances générales font déjà dire au gouvernement qu’il faut intervenir d’urgence. Le Conseil fédéral a fixé à trois ans maximum (à compter du 1er avril 2013) le délai pour faire adopter les mesures nécessaires.
Trois ans durant lesquels il propose au parlement de réintroduire le moratoire sur les nouveaux cabinets de spécialistes, sauf cas de nécessité. Il s’agirait d’une phase transitoire, qui permettrait de «mener une réflexion approfondie sur le pilotage du secteur ambulatoire», a déclaré le ministre de la Santé Alain Berset en dévoilant le plan à la presse.
Le ministre a mis l’accent sur la concertation et a promis que le plan serait déposé au parlement «fin 2013 ou début 2014 au plus tard». Mais les différents acteurs de la santé ont des intérêts contradictoires et tout le monde essaie de tirer la couverture à soi. Il sera donc très difficile de trouver une solution capable de réunir une majorité solide.
Déjà en 2002, le premier moratoire avait été décidé comme une période de transition destinée à réfléchir à des réformes du système de santé. Mais le moratoire a été prolongé deux fois, sans que le système ait été profondément réformé. Objets d’âpres batailles entre les acteurs de la santé, les propositions ont échoué au parlement ou ont fait naufrage dans les urnes.
Le moratoire sur l’ouverture de nouveaux cabinets a été introduit en juillet 2002. L’objectif était d’empêcher un afflux massif de médecins de l’UE, à la suite de l’entrée en vigueur de la libre circulation des personnes. Il a été levé le 1er janvier 2012.
Les chiffres des dix premiers mois après la levée du moratoire montrent un fort intérêt de la part de médecins des pays inclus dans les accords bilatéraux entre la Suisse et l’UE. Ils ont déposé 733 demandes, soit 43% du total.
Tous ces médecins ne sont pas venus cette année en Suisse. «Certains étaient déjà ici, par exemple dans des hôpitaux, ou dans des cabinets tenus par d’autres médecins», explique la porte-parole de Santésuisse Anne Durrer.
A fin octobre 2012, 1868 médecins titulaires d’un diplôme étranger exerçaient dans un cabinet (hors milieu hospitalier). La grosse majorité viennent d’Allemagne (1120), alors que l’Italie (185) et la France (178) sont nettement distancées.
Avec 9,4 diplômés pour 100’000 habitants, en 2009, la Suisse est tombée sous la moyenne des pays de l’OCDE (9,9), et se trouve dépassée par tous ses voisins, à l’exception de la France (6,0). Encore pire est le rapport entre diplômés et médecins en activité, qui constitue le taux de renouvellement: avec 24,1 pour mille, la Suisse occupe le 4e rang depuis la fin, bien en-dessous de la moyenne OCDE (32,5). La Suisse est ici aussi derrière ses voisins, à l’exception, encore, de la France (18,2), avant-dernière.
Le nombre de nouveaux médecins ne suffit plus à compenser les départs à la retraite, et de plus en plus de jeunes choisissent de travailler à temps partiel. Surtout les femmes, qui forment depuis 2000 la majorité des effectifs des facultés et dont la proportion parmi les praticiens ne cesse d’augmenter. Selon la statistique de la Fédération des médecins suisses (FMH), les femmes formaient en 2011 36,7% du corps médical, mais dans la catégorie des moins de 34 ans, elle étaient devenues nettement majoritaires.
Les salaires plus élevés, les horaires plus réguliers et le prestige expliquent aussi l’abondance des médecins dans certaines spécialités et leur manque dans d’autres. C’est surtout la médecine de famille qui manque d’effectifs.
(Traduction de l’italien: Marc-André Miserez)
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