Le casse-tête des coûts de la santé

Le financement du système de santé reste un gros problème pour les partis politiques. Keystone

Freiner l’augmentation des primes de l’assurance maladie obligatoire en maintenant des prestations de qualité pour tous: c’est l’un des principaux objectifs des partis pour la prochaine législature. Chacun a ses recettes, mais le peuple aura aussi son mot à dire.

Si la santé n’a pas de prix, la facture de la santé en Suisse a un goût: très salé. Selon les données les plus récentes, les coûts de la santé publique ont atteint presque 61 milliards de francs en 2009. Les progrès scientifiques et technologiques enregistrés dans la médecine et le vieillissement de la population laissent penser qu’il n’y aura pas d’inversion de tendance au cours des prochaines années.

Ces augmentations des dépenses de santé publique signifient des hausses constantes des primes d’assurance maladie de base, obligatoire pour tous les habitants du pays. Le grand défi consiste donc à parvenir à une rationalisation et à un financement du système tout en permettant à chacun d’avoir accès à une médecine de qualité à un prix abordable.

Les grands partis sont d’accord sur ces principes théoriques, mais ils divergent sur les mesures concrètes à prendre. Alors que la gauche réclame davantage d’Etat et de solidarité, la droite exige plus de marché libre et de responsabilité individuelle. Le centre est pour sa part d’avis qu’il faut améliorer le système existant avec des ajustements.

Assurance publique ou privée?

Pour le Parti libéral-radical (PLR), «il est essentiel de maintenir le système actuel, basé sur un marché régulé où il y a des acteurs principaux: ceux qui fournissent les prestations et ceux qui les payent, avec l’Etat qui assume un rôle subsidiaire», déclare le député Ignazio Cassis.

En d’autres termes, le PLR veut apporter des «correctifs et des améliorations», mais refuse «des révolutions à l’issue incertaine», comme la «caisse maladie publique» réclamée par le Parti socialiste et les Verts par le biais d’une initiative populaire qui sera prochainement déposée et soumise au peuple durant la prochaine législature. Le texte prévoit de confier l’assurance maladie de base à un organisme national unique qui pourrait ensuite constituer des agences cantonales ou intercantonales.

Cette proposition ne séduit pas non plus le Parti démocrate-chrétien (PDC), «parce qu’il est sûr que la caisse maladie publique ne pourrait amener ni une amélioration de la qualité, ni un contrôle des coûts», explique la députée Thérèse Meyer-Kaelin. Sur le fond, le PDC est donc sur la même ligne que le PLR. «Le système actuel n’est pas parfait, il a besoin d’être amélioré, mais il est meilleur qu’un système avec une caisse maladie unique», juge-t-elle.

Tout à droite du spectre politique, l’Union démocratique du centre (UDC) est également fermement opposé à cette idée. «Le système actuel est déjà excessivement réglementé. S’il y avait un monopole, il n’y aurait plus aucun intérêt à contrôler les coûts. Il faut au contraire accorder une plus grande liberté aux caisses maladies pour mieux faire fonctionner le jeu de la concurrence», estime ainsi le député Jürg Stahl.

Ce rôle de la concurrence ne convainc pas la gauche. «Depuis que la Loi fédérale sur l’assurance maladie est entrée en vigueur, en 1996, la concurrence n’a jamais permis de faire baisser les coûts de la santé et les primes d’assurance. Il est au contraire évident que ceux-ci n’évoluent pas de la même manière que les coûts de la santé, car ils sont aussi constitués d’autres éléments – comme les réserves, la compensation des risques, le marketing – qui n’ont rien à voir avec la santé», réplique le député Stéphane Rossini.

La voie médiane des médecins

Si le peuple devait refuser l’initiative «Pour une caisse maladie publique», le PS entrevoit une alternative avec une autre initiative actuellement en phase de récolte des signatures: «Pour la transparence de l’assurance maladie». Lancée par les médecins, celle-ci demande que les caisses actives dans l’assurance de base ne puissent pas exercer dans le domaine des assurances complémentaires. «Il est fondamental de séparer complètement ces deux types d’assurance, car ce lien produit des effets pervers et inacceptables», estime Stéphane Rossini.

Pour le PLR et le PDC, en revanche, bien que les assureurs doivent être soumis à davantage de transparence et de surveillance, cette initiative fait fausse route. Tant Ignazio Cassis que Thérèse Meyer-Kaelin estiment que cette proposition est au désavantage des assurés, parce qu’il est plus compliqué d’avoir deux caisses différentes.

L’UDC se montre encore plus hostile. «Etant donné qu’il n’est plus possible de faire des bénéfices dans l’assurance de base, la seule possibilité d’y parvenir est d’être actif dans les assurances complémentaires», rappelle Jürg Stahl. Par ailleurs, «la transparence et les coûts de marketing des assurances sont des questions marginales. L’UDC veut que la discussion se focalise sur les principaux responsable des coûts, c’est-à-dire sur les hôpitaux et les médecins spécialisés».

Priorité au managed care: mais comment ?

Sur le front des hôpitaux justement, le parlement a déjà décidé une réorganisation du système de financement. Les mesures entreront en vigueur en 2012, avec des dispositions transitoires jusqu’en 2017. L’idée générale est d’introduire une uniformisation dans les soins et dans les facturations.

L’autre grande réforme attendue pour la prochaine législature, qui concerne les réseaux de soins intégrés, n’est en revanche pas encore arrivée à bon port. Inclus depuis des années déjà dans l’offre de plusieurs caisses maladie dans plusieurs régions du pays, principalement dans les centres urbains alémaniques, les réseaux managed care devraient devenir la règle.

Tous les partis y voient une solution pour garantir une médecine présentant un meilleur rapport qualité-prix et en font donc une priorité. Le Parlement n’a cependant pas jusqu’à présent réussi à se mettre d’accord sur certains points.

L’un des points les plus controversé est la hauteur de la participation aux dépenses à la charge des assurés. Le dernier acte se jouera au Parlement lors de la session d’automne. Si les Chambres ne trouvent pas un accord, l’ensemble du projet pourrait s’écrouler. Mais même si une solution est finalement trouvée, un référendum n’est pas exclu, observe Ignazio Cassis.

Des chiffres en hausse

Selon des données encore provisoires, les coûts du système de santé ont atteint 60,987 milliards de francs en 2009 (+ 4,3% par rapport à l’année précédente). Cela correspond à 11,4% du produit intérieur brut.

35,1% des coûts sont été financés par l’assurance maladie de base, 30,5% directement par les patients et 18,9% par l’Etat.

45,5% des coûts concernaient des soins en milieu hospitalier, 31,6% des soins ambulatoires et 12,2% des biens médicaux (dont les médicaments).

Assurance de base

Depuis le 1er janvier 1996, toute personne résidant en Suisse est obligée de souscrire à une assurance maladie de base.

Comme son nom l’indique, celle-ci couvre les frais pour tous les soins dits de base. Ce sont les autorités qui fixent le catalogue des prestations remboursées par l’assurance de base.

Les primes sont individuelles et ne dépendent pas du revenu. Elles varient en fonction de l’âge (primes moins élevées pour les jeunes), de la caisse maladie et du lieu de domicile.

L’assurance de base de gérée par de nombreux caisses d’assurance qui répondent aux critères imposés par la loi. Actuellement, on compte environ 80 caisses actives dans ce secteur.

Les assurances dites complémentaires couvrent des frais qui ne sont pas pris en charge par l’assurance de base (par exemple l’hospitalisation en division privée). Les assurances complémentaires ne sont pas obligatoires et relèvent du droit privé.

Traduction de l’italien: Olivier Pauchard