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Les effets positifs d'une erreur médicale

Rosmarie Voser peu avant sa greffe d'organe.

(SF DRS)

Paradoxalement, la mort d’une patiente à la suite d’une erreur de transplantation cardiaque suscite un grand intérêt de la part de donneurs potentiels en Suisse.

Selon l’Hôpital de Zurich, la médecine high-tech n’est pas en cause. L’accident est imputable à une banale erreur humaine.

«Depuis la mort d’une transplantée vendredi à Zurich, nous constatons un intérêt inouï de la part du public». A SwissTransplant, Britta Johnson, chef des relations publiques, ne cache pas son étonnement.

Et pourtant, on aurait pu s’attendre à un impact négatif, puisque Rosmarie Voser avait accepté d’être filmée par la Télévision alémanique DRS pendant sa longue attente d’un cœur à l’Hôpital de Zurich.

Et voilà que c’est précisément cette patiente, à qui l’on a greffé un organe d’un groupe sanguin différent du sien, qui en est morte.

Manque d’organes

Paradoxalement, le numéro gratuit de SwissTransplant n’arrête pas de sonner pour des demandes de formulaires.

«Nous avions peur que le public réagisse très négativement après ce drame. Et bien non, poursuit Britta Johnson, les gens ont compris que nous manquions de donneurs d’organes en Suisse.»

Selon SwissTransplant, plus de 400 demandes de cartes ont été enregistrées depuis, soit davantage que suite à toutes les campagnes de sensibilisation passées.

Pour la présidente de SwissTransplant, la réaction du public prouve que cette mort tragique n’aura pas été inutile. Et Trix Heberlein d'ajouter que «Rosmarie Voser a en quelque sorte atteint son but».

Il faut dire que seuls 10% des Suisses sont détenteurs d’une carte de donneur d’organe. En 2003, 34 greffes du cœur ont été réalisées. Le premier janvier dernier, 18 patients attendaient un cœur.

Erreur de communication

Pour l’Hôpital universitaire de Zurich, qui a transplanté jusqu’ici 304 cœurs, c’est le premier problème de cette gravité. C'est du moins ce qu'indiquent les premiers résultats de l’enquête présentés mardi à la presse.

Sans s’étendre sur les détails, la directrice de l’hôpital a admis qu’il s’agissait d’une erreur humaine, plus précisemment d'une erreur de communication au sein de l’équipe qui a procédé à la transplantation.

Et Christiane Roth d'insister sur le fait qu'il s'agit, en aucun cas, d'une erreur technique, médicale ou de laboratoire.

L’hôpital a décidé de suspendre les transplantations cardiaques pendant deux mois, le temps de connaître les résultats précis de l’enquête.

Tirer les leçons du passé

La médiatisation de l'erreur de greffe à Zurich a tendance à faire oublier la complexité du processus de la transplantation.

Le risque zéro n'existe pas, notamment à cause du nombre élevé d'intervenants entre le moment du prélèvement de l'organe et celui de la greffe.

Cela dit, selon la présidente de l'Organisation suisse des patients, «l'erreur commise à l'Hôpital universitaire de Zurich aurait pu être évitée».

Mais, conclut Margrit Kessler, il aurait fallu analyser celle qui a été faite en 1997 à l'Hôpital de l'Ile à Berne et «améliorer les concepts de sécurité en conséquence dans tous les centres de transplantion de Suisse».

swissinfo et les agences

Faits

En Suisse, le don et l’implantation d’organes font l’objet d’un nouveau projet de loi fédérale pour 2007. Il doit passer prochainement devant la Chambre haute.
La loi prévoit que, pour extraire un organe, il faut disposer de l’accord du donneurs (au moyen d’une carte de donneur dûment enregistrée) ou de la famille.
Certains proposent d’autre part de faire figurer la mention de donneur d'organe sur le permis de conduire.

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En bref

- En 1997, un problème de greffe semblable à celui de Zurich avait été constaté à l'Hôpital de l'Ile de Berne, mais le patient de 17 ans avait survécu.

- Sur 1209 patients qui attendaient un don d’organe en 2003, 491 ont été transplantés, 55 sont décédés faute d’organe, dont 9 faute d’un cœur.

- SwissTransplant annonce 95 donneurs en 2003, soit 13,2 par million d’habitants.

- Cela place la Suisse au 13e rang sur 16 pays en matière de don d’organes. L’Espagne est au 1er rang avec 38,8 donneurs par million d’habitants, et la Grande-Bretagne au 16e avec 12.

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