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Les fausses factures médicales clouées au pilori

Les assureurs passent à la loupe les factures "étrangères".

(Keystone)

Les assureurs santé suisses sévissent contre les vacanciers retournant au pays avec des factures médicales fictives.

La CSS, l’un des principaux acteurs du marché en Suisse, a mis sur pied une division spécifiquement vouée au traitement des factures délivrées à l’étranger.

La CSS reçoit quotidiennement quelque 30'000 factures. Toutes sont contrôlées et celles délivrées à l’extérieur du pays sont transmises pour analyse approfondie à une division nouvellement créée.

L’assureur indique découvrir «au moins» deux faux chaque semaine. Il ajoute que ce chiffre augmente durant les mois d’été lorsque les voyages à l’étranger sont plus nombreux.

«Le problème ne touche pas seulement la CSS, indique Esther Vogel, responsable de la division en question. Les autres compagnies d’assurances ont également des problèmes avec les requêtes frauduleuses».

Procédures légales

La CSS a confirmé cette semaine le lancement de procédures légales contre une clinique privée située à Kragujevac, en Serbie.

L’assureur allègue que des médecins de la clinique ont établi des fausses factures pour des opérations n’ayant jamais été pratiquées.

«Il s’agit d’une clinique ne disposant pas de plus de six à huit lits, qui a délivré des factures pour des opérations en partie hautement complexes», indique Stephan Michel, porte-parole de la CSS.

Cinq clients de l’assureur, qui lui ont soumis des factures de ladite clinique, sont également sous le coup d’une plainte pour complicité d’escroquerie.

«Les demandeurs pensent qu’il y a de l’argent facile à faire. Ils présument en effet que les assureurs n’ont pas les moyens de vérifier l’authenticité des documents étrangers», expliquait récemment Esther Vogel à la télévision helvétique.

«Eh bien ils ont tort, poursuivait cette spécialiste. Un réseau international est à notre disposition pour contrôler ce type de documents».

Une équipe d’experts



La concurrence ne dit pas autre chose. Swica indique examiner systématiquement toutes les factures émises en dehors de Suisse.

«Chaque demande qui nous concerne impliquant une facture étrangère est confiée à notre équipe d’experts», indique Nicole Graf, porte-parole de l’assureur.

Les demandes pour des montants supérieurs à cinq mille francs sont examinées de très près. D’autres critères sont également pris en compte. Le pays où est émise la facture notamment.

«Nos experts se demandent si la facture semble plausible ou si la proximité dans le temps entre plusieurs opérations ou traitements apparaît trop évidente», explique Nicole Graf.

Swica précise également compter sur les informations transmises à travers Medicall, le service d’assistance 24 h sur 24 que les demandeurs sont contraints d’utiliser au moment de solliciter des soins médicaux à l’étranger.

Les accidents hors du pays

Les assureurs maladie ne sont pas les seuls à se trouver confronter à des clients leur soumettant de faux documents. Les compagnies d’assurances accident également.

Porte-parole de la Suva, principal acteur dans ce domaine en Suisse, Erich Wiederkehr assure du contrôle rigoureux de tous les documents étrangers soumis à la firme qu’il représente.

«Les demandes liées à un accident à l’étranger sont systématiquement examinées afin d’en déterminer l’authenticité», explique Erich Wiederkehr à swissinfo.

La Suva indique néanmoins être - «dans une certaine mesure» - protégée des sollicitations fictives par le fait que quiconque soumet une demande doit prouver qu’il souffre d’une blessure physique.

«En matière d’accident, on est souvent confronté à une blessure visible. Ce qui, contrairement aux assureurs maladie, nous facilite le travail», note Erich Wiederkehr.

La Suva indique aussi qu’à l’occasion, elle a recours à des détectives privés pour filer et filmer secrètement certains demandeurs. L’objectif est de déterminer si la blessure qu’ils invoquent est bien réelle.

«Le Tribunal fédéral a autorisé l’utilisation de matériel vidéo comme moyen de preuve, indique Erich Wiederkehr. Mais nous sommes confrontés à des règles très strictes en matière de protection de l’intimité.»

swissinfo, Ramsey Zarifeh et Elisabeth Meen
(traduction: Pierre-François Besson)

En bref

- La CSS, deuxième assureur santé du pays, a lancé une action légale contre une clinique privé serbe qui aurait émis des factures pour des opérations jamais pratiquées.

- L’assureur a récemment mis sur pied une division vouée à l’expertise des factures et dossiers délivrés en dehors de Suisse.

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