Managed care come strumento di qualità
Il managed care dovrebbe diventare il modello di riferimento per l'assicurazione malattie di base in Svizzera. Secondo un sondaggio, però, solo un terzo dei cittadini è favorevole. Eppure, esso consente di migliorare la qualità e diminuire i costi, affermano due pionieri di reti di cure integrate.
Nel 1992, ossia prima che fosse obbligatoria l’assicurazione malattie di base, i due medici hanno fondato a Ginevra la rete Delta. L’avventura è iniziata grazie a un contratto stipulato con l’università di Ginevra, per un collettivo di circa seimila studenti.
Con l’avvento della Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), nel 1996, la rete è stata estesa agli affiliati di altre casse, con le quali sono stati allestiti contratti specifici. Dal 2008 ha offerto le sue prestazioni anche nel canton Vaud.
Oggi Delta riunisce più di 170 medici di famiglia nel canton Ginevra e una ventina nel canton Vaud, per circa 60mila assicurati nel primo e circa 10mila nel secondo, dice a swissinfo.ch il dottor Raetzo. Al modello esistente a Ginevra, aderiscono anche psicologi, dietetiste e farmacisti. Ultimamente ha preso forma anche il progetto di integrare delle infermiere coordinatrici.
Parola d’ordine: qualità
I medici membri di Delta “hanno firmato una Carta di valori con la quale dichiarano di voler lavorare sulla qualità. Si tratta di un contratto di cultura professionale, non di un contratto di lavoro. Restano professionisti indipendenti, non sono salariati della rete”, spiega Marc-André Raetzo.
“Per noi, la rete significa la difesa di una medicina liberale e autonoma. In più permette di accrescere e confermare le proprie competenze e le pratiche di cura, tramite i circoli di qualità”, gli fa eco il dottor Schaller.
Riconosciuti come formazione continua dalla Federazione dei medici svizzeri (FMH), i circoli di qualità sono un elemento centrale di Delta. Gli incontri hanno una scadenza settimanale.
“Sono riunioni rigorosamente strutturate, durante le quali i medici discutono di patologie e terapie, si rimettono in causa, condividono dubbi, esperienze e conoscenze”, sottolinea Raetzo. “Occorre fare analisi decisionale, ragionamento clinico”, afferma il medico ginevrino.
Coordinamento ed efficacia
Questa condivisione mira a garantire ai pazienti le migliori cure possibili. Nel ventaglio dei progetti della rete, figura l’elaborazione di itinerari di cura mediante l’allestimento di guide di buone pratiche per le patologie del diabete, dell’insufficienza cardiaca e dell’asma. “Si tratta di malattie croniche molto diffuse in tutti i settori della popolazione, per le quali è essenziale che il paziente riceva le prestazioni giuste al momento giusto”, indica Philippe Schaller.
Una presa in carico ottimale del paziente consente anche di ridurre i costi, sostiene il dottor Raetzo. “Non si tratta di fare dei risparmi sulla qualità, ma di evitare gli sprechi e le spese inutili, come è sovente il caso quando le cure non sono ben coordinate”, puntualizza il dottor Schaller.
Il medico di famiglia nella rete assume pienamente il ruolo di coordinatore fra i diversi prestatori di cure, impedendo così doppioni e analisi e prescrizioni di medicamenti superflui o con interazioni negative. Per il paziente significa beneficiare di un accompagnamento continuo, coerente e globale.
Prevenire è meglio che guarire
I medici aderenti a Delta mettono l’attenzione in primo luogo sulla necessità della profilassi. Programmi di prevenzione del sovrappeso, dello stress, dell’ansietà, della depressione e delle cadute degli anziani fanno parte dell’offerta della rete.
I pazienti possono usufruire di un ampio ventaglio di corsi, da quelli di ginnastica per la schiena, passando per la ritmica o la sofrologia, fino all’eufonia vocale. A questi si aggiungono test e documentazioni sul sito internet di Delta che permettono di valutare lo stato delle proprie condizioni di salute, di conoscere i rischi, di imparare quali comportamenti sono corretti e quali sbagliati.
“Noi lavoriamo sui comportamenti e sulle abitudini, perché è da essi che dipende la salute, non da una radiografia o da un cardiogramma”, chiarisce il dottor Raetzo. Per questo è stato creato un atelier di formazione metodologica, in modo che i medici di Delta abbiano gli strumenti e le competenze per motivare e aiutare i pazienti a cambiare comportamento.
Corresponsabilità budgetaria
Il contratto che lega le assicurazioni a Delta è basato sul principio della capitazione. La cassa e la rete fissano preventivamente il budget annuale di prestazione di cure per tipo di paziente. I differenti tipi sono definiti in base a criteri quali età, sesso e comune di domicilio.
Quando i costi superano il budget prestabilito, la rete prende a suo carico parte della differenza. Viceversa quando i costi sono inferiori riceve dalla cassa malattie parte del risparmio conseguito.
Il pericolo che un medico rifiuti delle prestazioni perché interessato a ricevere più denaro non può essere escluso a priori, riconoscono Raetzo e Schaller. Allo scopo di ridurre tale rischio, Delta si è cautelata definendo precisamente due meccanismi di collaborazione.
Da un lato non sono i medici che incassano l’importo globale della capitazione, ma la rete. I medici sono remunerati normalmente, indipendentemente dal fatto che il paziente abbia un contratto assicurativo di managed care o qualsiasi altro. D’altro lato, Delta ha stipulato un’assicurazione sui rischi, in modo che i pazienti che superano di oltre 20mila franchi la capitazione non siano finanziariamente a carico della rete, spiega il dottor Raetzo.
Ponderare i rischi e adottare provvedimenti
Nell’ambito della revisione parziale della LAMal sarà fondamentale adottare tutte le misure necessarie per prevenire i pericoli di questo tipo, osservano i due medici ginevrini. “Indissociabile dalla riforma” sarà poi la compensazione dei rischi: sarà indispensabile tener conto della morbilità, per porre fine alla caccia dei cosiddetti buoni rischi da parte delle casse, afferma Raetzo.
Importante è anche la valutazione della qualità: “la rete deve beneficiare di un secondo parere in caso di dubbio sulla scelta da operare e la Confederazione dovrebbe destinare dei fondi per valutare l’operato delle reti”, rileva Schaller. Occorrerà vigilare a “non introdurre incentivi perversi che potrebbero indurre una perdita di qualità”.
Philippe Schaller è convinto che le reti attuali, come Delta, siano “solo una piccola tappa di un grande processo di trasformazione”. Non si tratta di una semplice questione economica: “è un dibattito di società, bisogna stabilire che tipo di sistema sanitario si vuole”, commenta il dottor Schaller, secondo il quale oggi “c’è bisogno di una maggiore democrazia sanitaria”.
Di certo “non è con la gestione amministrativa che si salva il sistema sanitario svizzero, ma è con la giustizia”, conclude il dottor Raetzo.
Sonia Fenazzi, swissinfo.ch
Delta è attiva nei cantoni di Ginevra e di Vaud. Attualmente 12 casse malattia hanno stipulato contratti con questa rete di cure.
Le parti fissano il budget annuo per categorie di pazienti (età, sesso, ecc.). Esso è calcolato in base ai valori medi che figurano nelle statistiche ufficiali dei costi della salute, dai quali è sottratta una determinata percentuale. Se il budget è superato Delta versa parte della differenza all’assicurazione, mentre se non è raggiunto la cassa versa parte della differenza alla rete.
Delta utilizza circa il 20-25% dei proventi per coprire i costi amministrativi e di gestione, il 45-50% per i programmi di prevenzione e circa il 30% per la formazione dei medici.
Gli affiliati delle casse malattia che aderiscono a questo modello devono sempre rivolgersi a un medico di base membro di Delta, cui spetta la decisione di eventualmente indirizzare il paziente verso un altro specialista. Gli affiliati non devono rivolgersi ai medici di Delta solo per le visite pediatriche, ginecologiche e oftalmologiche.
I medici membri di Delta esercitano la loro attività nei propri studi indipendenti. Hanno però l’obbligo di partecipare alle sedute settimanali dei circoli di qualità della rete.
Il Monitoraggio della salute è un’indagine demoscopica condotta annualmente dall’istituto gfs.bern per conto dell’associazione delle società farmaceutiche svizzere Interpharma. Il sondaggio è realizzato su un campione rappresentativo di 1200 persone in tutta la Svizzera.
Dal Monitoraggio 2010, eseguito fra il 7 aprile e l’8 maggio, è emerso che attualmente il 10% degli assicurati aderisce a un modello di managed care. Un altro 18% dichiara che sarebbe disposto ad aderirivi, mentre il 77% rifiuta una libera scelta del medico. Ciò nonostante che il 75% giudichi importanti la gestione integrata delle cure per frenare l’aumento dei costi della salute e di conseguenza quello dei premi delle casse malattia.
Il parlamento ha intrapreso una revisione parziale della Legge sull’assicurazione malattie (LAMal) per generalizzare il managed care. Fra le innovazioni principali, approvate dalla Camera del popolo in giugno, figurano:
la definizione di queste reti come gruppo di fornitori di prestazioni riuniti allo scopo di coordinare le cure mediche, che si assumono una corresponsabilità budgetaria;
l’obbligo per le casse malattia di avere almeno una rete di cure integrate nella propria offerta di assicurazioni;
una quota del 20% dei costi a carico degli affiliati che non aderiscono a un modello assicurativo di managed care, contro il 10% per chi vi aderisce.
Il progetto passerà all’esame della Camera dei Cantoni nella sessione d’autunno.
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