Crear una cultura del error en los hospitales
Un millar de personas mueren cada año en los hospitales suizos como consecuencia de un fallo médico. Admitir los errores y estudiarlos puede salvar la vida de otros pacientes.
La cultura del error no logra imponerse sobre la cultura de la sanción. La Fundación Suiza para la Seguridad de los Pacientes lucha por que las cosas cambien.
Menos seguros que nuestro equipaje en el aeropuerto: cada vez que ingresamos en un hospital estamos expuestos a errores y aunque la mayoría de las veces todo termina bien, en uno de cada mil casos estamos literalmente perdidos; el fallo cometido es tan grave que nos cuesta la vida.
"El problema existe y es agudo", explica el doctor Marc-Anton Hochreutener, director de la Fundación Suiza para la Seguridad de los Pacientes (FSP). Un hospital es un sistema complejo, donde trabajan muchas personas con el mismo paciente y esta multiplicación de manos y de mentes aumenta el riesgo. "No se puede resolver el problema de manera técnica como hace el transporte aéreo en caso de pérdida del equipaje. Por lo demás también en este caso el error es inevitable: una de cada 10.000 maletas va a parar a un destino erróneo".
Cultura del error
¿Una actitud pesimista? No, una manera nueva – y realista – de ver las cosas. Negar la existencia de los errores no contribuye a disminuirlos; pero sí se pueden disminuir los casos si se estudian y se habla abiertamente de ellos. "Hoy, por fin, se comienza a reconocerlo", señala Hochreutener. "El riesgo es el rostro oculto de la medicina moderna: eficaz y compleja, aunque por esta razón también potencialmente peligrosa".
Tan peligrosa que, según las estimaciones de la FSP, al menos un millar de las personas que fallece anualmente en Suiza como consecuencia de un fallo médico; su número duplica el de las víctimas mortales en accidentes de tráfico. La estadística de los errores está determinada por todo tipo de confusiones: se confunden los pacientes, las medicinas, la parte del organismo que hay que intervenir, las radiografías... También los errores de comunicación en el seno del equipo médico o en la relación con los pacientes y sus familiares tienen muchas veces consecuencias graves.
La FSP está convencida de que para mejorar esta situación se necesita pasar de una cultura de la sanción a una cultura del error. Rara vez los fallos son imputables a un solo individuo; culpar a alguien y tener pavor a puniciones conduce a un círculo vicioso.
"Las cosas están mejorando lentamente", opina Hochreutener, "pero habrá que esperar un cambio de generación para adquirir una nueva conciencia profesional. No es fácil comunicar abiertamente, renunciar a las sanciones, cuando se ha pasado veinte años en un sistema muy jerarquizado, casi al estilo militar. Hay que aprender a aceptar que se cometen errores; hay que ver los fallos como una oportunidad de aprendizaje".
Intercambiar experiencias
La Fundación que nació hace unos años realiza un valioso trabajo de sensibilización y brinda ayuda concreta a los hospitales mediante consejos prácticos, basados en el análisis de los errores cometidos y en la comparación con las experiencias registradas en otros lugares. Actualmente cuenta con el respaldo de 19 cantones, pero "se requieren más recursos. En el mundo anglosajón se invierte diez veces más", explica Hochreutener.
Con ayuda de especialistas, la Fundación ha elaborado una serie de recomendaciones y ha publicado un manual destinado a los hospitales.
"En cirugía, por ejemplo, aconsejamos seguir una especie de ayuda memoria: asegurarse de la identidad del paciente, marcar con un rotulador la parte que se va a intervenir, tomarse tiempo antes de tocar el bisturí y volver a controlar todo".
Banco de datos para analizar los fallos
Desde hace nueve meses funciona también el banco de datos que une los sistemas de notificación de los errores de una veintena de hospitales. Hace pocas semanas se puso 'en línea' la plataforma Web que permite acceder a los datos y comentarios.
"Con esta red podemos contribuir a que un hospital aprenda de las experiencias de los otros. Podemos comprobar cuáles son las problemáticas más frecuentes y profundizarlas en seminarios específicos", puntualiza el director de la FSP.
En los próximos meses se lanzará también una campaña destinada a mejorar la comunicación interna del equipo médico. La campaña sigue a otra centrada en los problemas de información de los pacientes. La esperanza es que no se registren más casos trágicos en los que los hospitales terminaron en el banquillo de los acusados y llenaron las portadas de los periódicos.
"También hay que admitir", concluye Hochreutener, "que los casos mediatizados, aunque trágicos y problemáticos, contribuyen a aumentar el grado de sensibilización y a legitimar el trabajo de la Fundación. No olvidemos que en Suiza la amputación de la pierna sana en Lugano fue un caso que desató el debate sobre la seguridad de los pacientes y ha contribuido a que la gente lo tome en serio".
swissinfo, Doris Lucini
(Traducción del italiano: Belén Couceiro)
La Fundación
La Fundación para la Seguridad de los Pacientes (FSP) nació en 2003 por iniciativa de la Confederación, de las principales asociaciones profesionales del sector de la salud, la Academia de las Ciencias Médicas y del cantón del Tesino. Es totalmente operativa desde 2007.
Su objetivo es promover la seguridad de los pacientes mediante la colaboración de todos los actores del sistema, especialmente mejorando las estrategias de comunicación, dando a conocer las experiencias positivas registradas en el extranjero y contribuyendo al análisis de los fallos con el objetivo de aprender de los errores y evitar que vuelvan a producirse.
Dispone de un presupuesto anual de medio millón de francos suizos.
Casos que causaron furor
En Suiza, el debate sobre los fallos médicos en los hospitales se desató en 2001, cuando en el Hospital Cívico de Lugano a un anciano octogenario se le amputó no la pierna enferma, sino la sana. El hombre murió pocos días después de la intervención. Para evitar este tipo de errores la Fundación para la Seguridad de los Pacientes aconseja marcar con un rotulador la zona del cuerpo que el cirujano va a operar.
En 2004 una mujer murió en el Hospital Universitario de Zúrich tras ser sometida a un trasplante de corazón. El órgano provenía de un donante con un grupo sanguíneo incompatible. El caso acaparó la atención del país entero, ya que la víctima había aceptado ser acompañada durante todo el proceso – desde la espera de un nuevo corazón hasta la intervención - por las cámaras de la Televisión suiza de expresión alemana.
La tragedia se hubiera podido evitar. De hecho, el médico anestesista había manifestado dudas sobre la compatibilidad de los grupos sanguíneos de la paciente y el donante, pero como se disponía del visto bueno 'de arriba' – basado, como se demostró, en un malentendido – no se tomaron en cuenta sus reticencias.
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