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Zukunft der Medizin


Übernehmen Roboter-Chirurgen in Genf das Steuer?


Von Simon Bradley, Genf


In Zukunft soll die Arbeit an chirurgischen Robotersystemen wie "da Vinci" Teil der Grundausbildung junger Chirurgen und Chirurginnen werden. (AFP)

In Zukunft soll die Arbeit an chirurgischen Robotersystemen wie "da Vinci" Teil der Grundausbildung junger Chirurgen und Chirurginnen werden.

(AFP)

In Genfer Spitälern soll die höchste Dichte an Chirurgie-Assistenzrobotern des Typs "da Vinci" im Einsatz sein. Warum ist dieser Kanton so begierig auf diese Geräte, angesichts der hohen Kosten und der Sicherheitsfrage im Vergleich zur traditionellen Chirurgie?

"Roboter-Chirurgie ist die Zukunft der Chirurgie. Es gibt keine Alternative." Philippe Morel, Chirurg und Leiter der Viszeralchirurgie am Universitätsspital Genf (HUG), ist ein grosser Anhänger medizinischer Roboter. 2010 führte er die erste Magenbypass-Operation der Schweiz mit einem "da Vinci"-System durch. Dieses ist das gebräuchlichste Roboter-Gerät in Spitälern.

Morel kontrolliert die Instrumente des "Octopus" genannten Roboters auf der anderen Seite des Operationssaals. Damit führt er mikroskopisch genaue Arbeitsschritte an Gewebe tief im Innern des Körpers eines Patienten durch. Das Roboter-System wird hauptsächlich für Prostata-Operationen, die Entfernung der Gebärmutter und andere gynäkologische Eingriffe benutzt.

Das öffentliche HUG und eine Reihe von Privatkliniken im Westschweizer Kanton sind grosse Fans der Chirurgie-Roboter. Das Unispital hat kürzlich zwei seiner drei "da Vinci"-Roboter aufgerüstet. Der kleine Kanton mit 400'000 Einwohnerinnen und Einwohnern verfügt über sechs "da Vinci"-Systeme – angeblich die höchste Dichte pro Einwohner weltweit.

Für Morel und seine Berufskollegin Monika Hagen überwiegt der technische Nutzen jenen der traditionellen Chirurgie. "Es ist viel einfacher. Man behält die Kontrolle besser", sagt Hagen.

"Mir gefällt die Freiheit und Manövrierfähigkeit in engen Bereichen. Mit den beiden Kameras, die ein echtes 3D-Bild zeigen, ist die Sicht hervorragend. Das hilft wirklich, Strukturen zu identifizieren, die man sonst nicht erkennen würde. Es ist schmerzhaft, danach zurück zur normalen Chirurgie zu gehen."

Die Befürworter betonen, dass die minimalinvasive Chirurgie bei Patienten Schmerzen und Blutverlust vermindern. Zudem müssten diese weniger Zeit im Spital verbringen.

Verschiedene Personen, die kürzlich an einem Online-Forum des Westschweizer Fernsehens RTS zur Roboter-Chirurgie teilnahmen, waren der gleichen Meinung: "Ich hatte weniger Nachwirkungen und erholte mich rasch", schrieb Philippe, dem 2009 seine Prostata mit Hilfe eines Roboters entfernt wurde. "Ich war weniger lang im Spital, sparte Kosten und fühlte mich besser."

Die Diskussion, ob der Einsatz bei Operationen wie Prostata-Entfernungen klinisch sinnvoll sei, ist laut Hagen "vorbei". Bei anderen Operationen sei dies aber schwieriger zu sagen, fügt sie an.

2013 zeigte eine grossflächige Studie des "American College of Obstetricians and Gynecologists", dass die Roboter-Chirurgie weder die beste noch die zweitbeste Option für Gebärmutter-Entfernungen sei, da sie die Operationen teurer machte, ohne offensichtliche Vorteile zu bringen.

Kosten aufteilen

Eines der Hauptprobleme der Roboter-Chirurgie sind die hohen Kosten. In einem Land wie der Schweiz, in dem die Gesundheitskosten und Krankenkassenprämien stetig ansteigen, führt die wachsende Anzahl an teuren neuen Maschinen zu Fragen.

Ein Standard-"da Vinci"-System kostet in der Anschaffung etwa 1,3 Millionen Franken. Doch die Spitäler müssen zusätzliche chirurgische Instrumente kaufen, die maximal zehn bis zwanzig Mal benutzt werden können. Zudem muss für das ganze System eine jährliche Wartungsgebühr entrichtet werden.

Damit sich die Anschaffung eines "da Vinci"-Roboters lohne, müsse ein Spital während sechs Jahren zwischen 150 und 300 Operationen pro Jahr durchführen, sagte Emmet Cole, ein texanischer Roboter-Spezialist, gegenüber der "Financial Times".

Am HUG wurden seit der Anschaffung des Systems vor neun Jahren 1853 Operationen durchgeführt. Laut Hagen sind die dortigen Chirurgen in der glücklichen Lage, dass keine finanzielle Obergrenze für die Nutzung der Chirurgie-Roboter oder für das Training festgelegt wurde.

"Da Vinci"

Die "da Vinci"-Roboter, das gebräuchlichste System, werden von der US-Firma "Intuitive Surgical" hergestellt, die gegenwärtig über ein Quasi-Monopol verfügt. Das Unternehmen erwirtschaftete 2014 einen Gewinn von 2,13 Milliarden US-Dollar.

Seit die Food and Drug Administration (FDA) die Roboter-Chirurgie 2000 in den USA erlaubte, wurden laut Firmenangaben etwa 2,5 Millionen Operationen mit einem Roboter durchgeführt.

Weltweit sind rund 3200 Maschinen im Einsatz, zwei Drittel davon in den USA, über 500 in Europa, davon 27 in der Schweiz.

Man habe es geschafft, die hohen Anschaffungskosten der Roboter aufzuteilen, und dank zahlreicher erfolgreicher Magenbypass-Operationen mit "da Vinci" andere Kosteneinsparungen zu realisieren. Dies, weil die Roboter-Operationen zu weniger Komplikationen und nachoperativen Kosten führten – und dadurch auch zu kürzeren Aufenthalten im Spital, machen die HUG-Chirurgen geltend.

Zu viele Maschinen

Wird aber ein System nicht richtig gemanagt, können zusätzliche Kosten entstehen. Werden diese auf die Versicherungsprämien weitergegeben? Der Krankenversicherungs-Branchenverband Santésuisse sagt: Nein.

"Es besteht aber das Risiko, dass mit diesen Robotern ausgerüstete Spitäler mehr Operationen durchführen – ohne dass diese nötig wären –, um ihre neuen Geräte profitabel zu machen", warnt Sprecher Christophe Kämpf.

In der ganzen Schweiz sind momentan 27 Geräte im Einsatz. Der erfahrene HUG-Roboter-Chirurg Christophe Iselin sagt, vielleicht seien es zu viele. Im RTS-Forum schrieb er, in der französischsprachigen Westschweiz würde es durchaus Sinn machen, die Anzahl der Geräte zu reduzieren. "Es ist klar, dass gewisse Roboter in der Schweiz nicht voll ausgenützt werden, und diese brachliegenden Maschinen tragen zum Anstieg der Gesundheitskosten bei", schrieb er.

100-prozentig sicher?

Trotz der rasanten Zunahme und Behauptungen, die Technologie verschiebe die Grenzen des Möglichen, sind die Systeme nicht unfehlbar. Ein RTS-Dokumentarfilm ging im März 2015 einer Reihe von Vorfällen der letzten Jahre mit "da Vinci"-Systemen in den USA nach – von unbedeutenden zu gravierenden. Demnach wurden im Geschäftsbericht 2014 von "Intuitive Surgical", der Firma, die "da Vinci"-Roboter herstellt, über hundert Gerichtsverfahren erwähnt.

Trotz den beunruhigenden US-Statistiken bleibt die schweizerische Zulassungs- und Aufsichtsbehörde für Heilmittel Swissmedic unbeeindruckt. Laut Karoline Mathys, Leiterin des Bereichs Marktüberwachung bei Swissmedic, gab es seit 2008 lediglich "eine Handvoll Zwischenfälle" mit "da Vinci"-Robotern.

Die Genfer Chirurgen um Philippe Morel beharren darauf, mit ihrem "da Vinci"-System noch nie Zwischenfälle gehabt zu haben. Sie seien von "Intuitive Surgical" immer korrekt informiert worden.

Swissmedic beruft sich einzig auf Informationen der Firma und das "Verantwortungsprinzip". Die europäischen Überwachungsorgane, denen die Schweiz angehört, haben ein Geheimhaltungs-Abkommen über Meldungen von Vorfällen unterzeichnet. Der Benutzer oder Hersteller muss Probleme hervorheben. Publiziert werden aber nur die Korrekturmassnahmen, die ein Unternehmen vorschlägt.

"Es gibt keinen Hinweis darauf, dass wir nicht genügend Informationen vom Hersteller erhalten, oder dass es ein Problem mit den 'da Vinci'-Robotern gibt", sagte Mathys im RTS-Dokumentarfilm.

Fehler sind menschlich

Das grösste Risiko für die Patienten sei nicht der Roboter, sondern, wie immer, der Chirurg, sagt Morel. "75 Prozent der Flugzeugunglücke sind auf menschliches, nicht auf mechanisches Versagen zurückzuführen", sagt er. "Wir wissen, dass wir die Instrumente immer in unserem Sichtfeld behalten müssen. Gerät ein Instrument ausserhalb des Sichtfeldes, sollte man dieses nie selber mit Hilfe des Roboters zurückbringen, weil man keinen physischen Widerstand fühlt und deshalb Gefässe aufreissen kann. Das ist in den USA geschehen."

Höhere Sicherheit gebe es nur durch besseres Training, sagen die Chirurgen. HUG-Nachwuchskräfte müssen ein theoretisches Zertifikat absolvieren, gefolgt von praktischen Übungen im Labor. Doch wann weiss man, dass jemand bereit ist, wenn es keinen Abschluss dafür gibt? "So zwischen 50 und 150 Übungen", sagt Hagen. "Je nachdem…"

Das Training ist ein anderer hoher, aber unausweichlicher Kostenfaktor. Doch die Roboter würden in Genf bleiben, ist Morel überzeugt: "In ein paar Jahren wird es hier nicht mehr sechs, sondern 15 davon geben, in verschiedenen Disziplinen. In 15 bis 20 Jahren wird sich die Situation völlig verändert haben. Der Patient wird sicher sein wollen, dass der Chirurg mit einem Roboter operiert, weil er mit technischer Unterstützung genauer arbeitet", sagt er.

Zudem werde der Chirurg viel weniger häufig im Operationssaal sein. "Der Chirurg wird die Operation zuvor planen, sie dann virtuell durchführen und die beste Variante aufzeichnen. So stellt er sicher, dass der Roboter die aufgezeichneten Bewegungen ausführt. Der Chirurg wird bereitstehen, falls technische Probleme auftauchen sollten, oder anders vorgegangen werden muss."

Roboter-Wettbewerb

Im März 2015 kündigte der Internet-Riese Google gemeinsam mit der Johnson-&-Johnson-Tochtergesellschaft Ethicon an, die ultimative Plattform für Roboter-Chirurgie aufzubauen.

Die Idee: Google soll seine algorithmischen Fähigkeiten dazu einsetzen, Live-Bilder zu analysieren und Chirurgen die Daten auf eine neue Art zu präsentieren. Wie ein Sprecher von Johnson & Johnson gegenüber "wired.com" erklärte, sollen dazu Vorschläge gehören, wo genau Chirurgen basierend auf der individuellen Krankengeschichte des Patienten einen Einschnitt vornehmen sollen.

Google erklärte, es werde bei der Herstellung der Systeme dabei sein, mit denen die chirurgischen Instrumente kontrolliert werden sollen.

Johnson & Johnson hofft, dass das neue System kosteneffizienter für Spitäler in Entwicklungsländern sein wird, und dass es über ein Interface verfügen wird, über das die Chirurgen während einer Operation besseren Zugang zu Informationen erhalten sollen.


(Übertragen aus dem Englischen: Christian Raaflaub)

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