In der Kontrolle liegt das Sparpotenzial
Gemäss Bundesgericht sind Versicherer mit behördenähnlichem Status berechtigt, Sozialdetektive einzusetzen. Wer wird denn nun inspiziert und welche Einsparungen bringen diese Inspektionen? Helsana-Präsident und Ständerat Eugen David nimmt Stellung.
Privatdetektive sind bei der Invalidenversicherung seit längerem im Einsatz. Nun hat das Bundesgericht in Luzern in einem Grundsatzurteil entschieden, dass auch Sozialversicherungen solche Inspektoren einsetzen dürfen.
Zu den Sozialversicherungen gehören auch die Unfall- und die Krankenversicherungen, bestätigt das Bundesgericht. Damit wird das Gesundheitswesen miteinbezogen.
Vor Bundesgericht war strittig gewesen, ob behördenähnliche Unfallversicherer berechtigt sind, Detektive zu Überwachsungszwecken einzusetzen. Denn ihr Einsatz stellt einen Eingriff in die Privatsphäre dar. Jetzt ist für die Mehrheit der Richter klar, dass die gesetzliche Grundlage dafür besteht.
Aber welche Versicherten werden jetzt kontrolliert und wie? Ständerat Eugen David, christdemokratischer Gesundheitspolitiker und Präsident der grössten Schweizer Krankenkasse Helsana, nimmt Stellung:
swissinfo.ch: Sind Sie erfreut, endlich auch Sozialdetektive in der Krankenversicherung einsetzen zu dürfen?
Eugen David: Überprüfungen müssen wir schon heute machen, besonders bei der Taggeldversicherung. Zum Beispiel wenn uns Unternehmen berichten, dass bei jemandem längere Absenzen anfallen. Da kann es vorkommen, dass wir Inspektoren vor Ort einsetzen.
Immer wieder stossen sie dabei auf Missstände – allerdings verhält sich die Grosszahl der Versicherten absolut korrekt. Es liegt ja im Interesse gerade dieser Versicherten, dass wir die schwarzen Schafe finden. Und denen die Versicherungsleistungen verweigern, wenn sie sich nicht korrekt verhalten.
swissinfo.ch: Der entsprechende Bundesgerichtsentscheid stammt von Mitte Juni. Haben Sie schon länger mit Überprüfungen operiert?
E.D.: Das Gesetz bestand schon bisher. Aber es wurde bestritten, ob das Gesetz uns Versicherern das Kontrollieren wirklich erlaubt. Das Bundesgericht hat jetzt – wie übrigens schon in früheren Urteilen – bestätigt, dass das Gesetz den Versicherern solche Überprüfungen erlaubt.
Wir dürfen prüfen, ob die Schadenszahlungen, die geleistet werden, an die richtigen Personen gehen und ob sich diese Personen vor allem mit ihren Angaben über den Krankheits- oder Unfallzustand auch richtig verhalten.
Unsere Inspektoren finden nicht selten Leute, die im Garten arbeiten oder im See baden, aber sich von einem Arzt haben krankschreiben lassen.
Das sind natürlich Missstände, denen wir entgegen treten müssen – auch um die anderen Versicherten zu schützen.
swissinfo.ch: Wie viele solche Fälle haben Sie bereits beobachtet?
E.D.: Rein von der Menge her können wir verhältnismässig wenige Fälle überprüfen, denn insgesamt kommen wir jährlich auf rund acht bis zehn Millionen Rechnungen.
Wir organisieren uns so, dass wir jene Fälle herauspicken, die ohnehin auffällig sind. Zum Beispiel dann, wenn Krankschreibungen öfters erfolgen, und gleichzeitig keine klare Diagnose vorliegt.
Es zeigt sich ausserdem, dass in bestimmten Branchen die Krankschreibungen öfters erfolgen als in anderen. Unsere Inspektoren haben grosse Erfahrung, sich jene Fälle etwas näher anzusehen, bei denen sie vermuten, dass etwas nicht stimmen könnte.
swissinfo.ch: Könnte es also jeden treffen?
E.D.: Diese Kontrolle hat einen präventiven Effekt. Alle sollen wissen, dass sie mit einer Inspektion rechnen müssen, wenn die Angaben nicht stimmen. Das hält dann eher davon ab, unkorrekte Forderungen an den Versicherer zu stellen.
swissinfo.ch: Können die Inspektoren den Versicherten auch Fallen stellen?
E.D.: Nein, das wollen wir nicht. Es geht uns um das Überprüfen der Angaben, die gegenüber uns Versicherern gemacht werden – entweder von den Betroffenen persönlich oder in den ärztlichen Zeugnissen.
swissinfo.ch: Wollen Sie diesen Inspektionsdienst innerhalb der Krankenkasse jetzt ausbauen?
E.D.: Unsere Priorität liegt nicht in der Inspektion an sich, sondern in der Kontrolle der Rechnungen, vor allem der hohen. Da vergleichen wir die Leistungen mit der Diagnose und schauen, ob sie mit dem normalen Behandlungs-Standard übereinstimmen.
Diese Arbeit können wir auch elektronisch bewältigen und führen dies entsprechend bei vielen Rechnungen durch.
swissinfo.ch: Wo wird dann mehr eingespart?
E.D.: Das wahre Einspar-Potenzial liegt bei dieser Kontrolle der Rechnungen, und weniger bei den Missbräuchen seitens der Versicherten.
Etienne Strebel und Alexander Künzle, swissinfo.ch
Eugen David, geboren 1945, ist Rechtsanwalt in St. Gallen und Lehrbeauftragter an der Uni St. Gallen.
Politik:
Seit 1999 Ständerat des Kantons St. Gallen
Mitglied der Christlich-demokratischen Volkspartei (CVP)
Mitglied u.a. der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit
Wirtschaft:
Verwaltungsrats-Präsident der Krankenkasse Helsana, Zürich
Verwaltungsrat der Maweva AG, Stettfurt.
Der obligatorische Teil der Krankenpflegeversicherung wird nach dem Umlageverfahren finanziert.
Das heisst, alle Versicherten sollten mit ihren Prämien die laufenden Kosten der jeweils kranken Versicherten zahlen.
In ihren Schätzungen für die Kosten gingen die Krankenkassen von 2,4% höheren Nettoleistungen aus. Effektiv waren es dann 4,3%.
Für 2009 wird von einer ähnlich hohen Steigerung ausgegangen. Der Verlust der Versicherer wird auf 1,4 Mrd. Franken geschätzt.
Die Prämienprognosen für 2010 lauten: Die Kostensteigerung allein dürfte wieder 4,5% betragen, aber inklusive Nachholbedarf der Krankenkassen dürfte sich eine Prämiensteigerung von 12 bis 13% ergeben.
(Faktenblätter des BAK, 29. Mai 2009)
Ende Mai hat Eugen David in einem Interview mit dem Blick eine Bundesbehörde gefordert, die alle Akteure des Gesundheitswesens überprüfen soll.
Damit liessen sich bis 3 Milliarden einsparen – oder umgerechnet in Prämien 15%.
Diese Behörde soll in Spitälern zum Beispiel sogar die Behandlung der Patienten überprüfen können.
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