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Krankenkassen gehen gegen Betrug vor

Rigide Kontrollen bei ausländischen Rechnungen drängen sich für Krankenkassen auf.

(Keystone)

Schweizer Krankenkassen knüpfen sich heimkehrende Reisende vor, die fingierte Rechnungen aus dem Ausland vorweisen.

Die zweitgrösste Kasse im Land, die CSS, hat zu diesem Zweck eine eigene Abteilung eröffnet. Diese überprüft die Rechnungen, die im Ausland ausgestellt sind.

Die CSS Versicherung erhält täglich rund 30'000 Rechnungen. Alle werden überprüft. Jene ausländischen Ursprungs gehen neuerdings direkt in eine frisch gegründete Spezialabteilung, wo sie genauer unter die Lupe genommen werden.

Die CSS sagt, sie decke wöchentlich mindestens zwei missbräuchliche Rechnungen auf. Saisonal bedingt nehme der Missbrauch jeweils während der Sommermonate zu, wenn mehr Versicherte ins Ausland reisen.

"Diese Angelegenheit betrifft die ganze Branche, nicht nur unsere Krankenkasse", sagt Esther Vogel, CSS-Verantwortliche für Rechnungen aus Übersee. "Auch andere Krankenkassen kennen Probleme mit betrügerischen Ansprüchen", fügt sie bei.

Erstmals Klage deponiert

Kürzlich hat die CSS bei der luzernischen Justiz eine Klage gegen die Privatklinik Sveti Jovan in Kragujevac, Serbien, deponiert. Es geht dabei um Versicherungsbetrug: gefälschte Diagnosen und fingierte Rechnungen.

Der Vorwurf der Krankenkasse lautet, dass die Ärzte dieser Klinik für Operationen Rechnungen an CSS-Versicherte ausstellten, die nie stattfanden.

Die Klinik in Kragujevac verfüge bloss über sechs bis acht Betten. Sie habe jedoch für "zum Teil hochkomplexe Operationen Rechnung gestellt", wie CSS-Sprecher Stephan Michel sagt.

Darauf sei man bei der CSS stutzig geworden. Er bestätigte, dass es sich um eine Summe von total 80'000 Franken handle.

Fünf CSS-Versicherte, die Rechnungen von dieser Klinik vorgelegt hätten, seien ebenfalls verklagt worden, ihre Krankenkasse schädigen zu wollen.

"Die Anspruchssteller glauben, dass hier einfach Geld zu machen sei. Sie denken wohl, dass Krankenversicherer nicht die Mittel hätten, um zu recherchieren, ob die Rechnungen fingiert oder echt seien", sagte Esther Vogel jüngst in einem Interview mit dem Schweizer Fernsehen.

Nur sei dies eine falsche Einschätzung. "Wir Versicherer verfügen über ein internationales Netzwerk, um solche Dokumente auf ihren Wahrheitsgehalt zu überprüfen", sagt Vogel.

Swica mit Spezialisten-Team

Die Krankenkasse Swica, Konkurrentin von CSS, untersucht ebenfalls routinemässig alle Rechnungen, die aus dem Ausland eintreffen. "Alle Ansprüche bezüglich Quittungen aus dem Ausland gehen direkt weiter zu unserem Spezialisten-Team", sagt Nicole Graf von der Swica.

Rechnungen im Betrag von über 5000 Franken werden näher untersucht. Weitere Kriterien, wie das Land, aus dem die Rechnung stammt, werden ebenfalls berücksichtigt.

"Unsere Experten überlegen sich, ob die Rechnungen plausibel erscheinen", sagt Graf. "Oder ob die Leute Rechnungen für etliche Operationen oder Behandlungen einschicken, die alle in einem kurzen Zeitraum stattfanden."

Bei der Swica fügt man an, dass auch die Informationen von Medicall berücksichtigt werden. Medicall ist ein 24-Stunden-Service, den alle Versicherten benutzen müssen, wenn sie vom Ausland aus ärztliche Hilfe benötigen.

Auch Unfallversicherer kennen das Problem

Auch Unfallversicherungs-Gesellschaften vermelden, dass Versicherte falsche Dokumente vorlegen. Erich Wiederkehr, Sprecher der grössten Unfallversicherung (SUVA) sagt gegenüber swissinfo, dass bei allen aus dem Ausland vorgelegten Rechnungen rigorose Kontrollen vorgenommen werden.

"Ansprüche aus Unfällen im Ausland werden systematisch überprüft und auf ihre Echtheit untersucht", sagt Wiederkehr.

Unfälle oft klarer ersichtlich als Krankheiten

Bei der SUVA sei man bis zu einem gewissen Punkt gegen Missbrauch geschützt, da jeder, der Ansprüche einfordert, beweisen muss, dass er eine körperliche Verletzung erlitten hat.

"Bei Unfällen ist das meistens auch äusserlich sichtbar. Das vereinfacht die Kontrolle für uns – im Vergleich zu Krankenkassen beispielsweise", sagt Wiederkehr.

Die SUVA habe gelegentlich Privatdetektive angestellt, die Personen beschattet und gefilmt hätten, um zu überprüfen, ob ihre Verletzungen wirklich echt waren.

"Das Bundesgericht hat Videomaterial als Beweismittel zugelassen. Wir halten uns dabei an strikte Regeln, was den Persönlichkeitsschutz betrifft", so Wiederkehr.

swissinfo, Ramsey Zarifeh und Elizabeth Meen
(Übertragung aus dem Englischen von Alexander Künzle)

In Kürze

Der zweitgrösste Krankenversicherer, die CSS, hat kürzlich gegen die serbische Privatklinik Sveti Jovan eine Klage in Luzern eingereicht.

Es geht um gefälschte Diagnosen und fingierte Rechnungen.

Die Krankenkasse hat eine neue Abteilung geschaffen, um Rechnungen aus dem Ausland genauestens zu inspizieren.

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