医療選択はあなたの責任　スイスの「マネージド・ケアー」

保険料未払いで、治療を拒否されるケースも出てきたスイスの医療制度の将来は？ Keystone

6月1日の国民投票では、健康保険制度の質と経済性の向上を目指す憲法改定案の是非が問われる。スイスでは健康保険料が過去10年間で6割上昇し、未納者増加が社会的な問題になっている。

政府の提案する改定案が国民投票で承認された場合、コストを抑えるため、保険加入者の医者の選択の制限につながる「マネージド・ケアー」の拡大も予想されている。

　国民投票が近づくにつれ、注目度を挙げているのは「マネージド・ケアー ( Managed Care ) 」だ。管理された医療とも訳され、アメリカで始まった。特にクリントン政権がこれを促進したが、アメリカの医療制度の質を下げた原因であると、マイケル・ムアー監督の映画「シッコ」でも酷評されている。

医者の選択を制限

　スイスでは1990年に保険会社数社が「HMO ( Health Maintenance Organization )」 を導入し、マネージド・ケアーの先駆となった。現在、「サナケア ( Sana Care ) 」と改名したこのサービスには、保険会社12社が関わり、全国にある13カ所の診療所で95人の医師が働く。加盟者は4万人と年々増加の傾向にある。サナケアのほかスイスには、同じようなマネージド・ケアー機関が3つあり、国内における全保険加入者の1割がマネージド・ケアーを利用しているという。

　HMOの加入者は、病気になるとまずHMO診療所の診断を受ける。そして、必要に応じて提携病院など専門医に紹介される。HOM診療所内での医師の選択は自由だが、初診ではHMO以外の医師の選択はない。
「患者と医師とが相談し、最適な治療を決める。それによって、不必要な治療を避ける。最高級の治療を希望した患者でも、万が一、自分が負担しなければならないとなれば、初めの希望を撤回するのではないか」
　と、サナケアの最高経営責任者、ロルフ・ガブリエル氏は説明する。

安かろう、悪かろう？

　患者と医者が相談するということは具体的に、高価な検査の必要性を訴える患者の質問に対して医師は「そういった道もある。あなたが必要であると思うのであれば、しましょう」と提案することだ。いかなる患者にも常に最高の医療を提供しようとする医者であれば、自ら進んで最高級の治療方法を提案するだろうと指摘する医療関係者もいる。

　　ガブリエル氏はこうした指摘に
「HMOは営利団体でもなければ、株主の顔色を伺うような企業でもない。州立病院などの給料体系と同じで、『売り上げ』に左右されない固定給だ。診療所の主任医師に限っては、患者や同僚の評価などを基にした医師としての能力で年1万フラン ( 約100万円 ) のボーナスを受け取ることになる」
　と説明し、安易に安価な治療を患者に受けさせても直接給料には反映されず、アメリカのHMOとは違うと言う。

　大病院で専門家の治療を受けるHMO患者は、差別を受けるのではないかという疑問もある。これについてもガブリエル氏は
　「HMO患者を差別することがあれば問題だが、HMOとの契約パートナーである病院にとっても魅力なはず。背景に4万人の患者がいるのだから。手術などの待ち時間がむしろ短縮することも考えられる」
　とHMOの魅力を重ねて強調する。
　
　「安かろう、悪かろう」というイメージが否めないHMOについてガブリエル氏は、HMOの創立当時のキャンペーンが、保険料の安さを強調しすぎたことが間違いだったと認める。現在は、個人のクリニックでは揃えられない器具も置いている強みや、若い医師たちはチームで働くことを望み、治療に使命感を持った医者の集団であることを挙げ、医者不足にある地方の住人にも魅力があるはずだと言う。

医師会も認め始める

　スイス医師会 ( FMH ) は当初、マネージド・ケアーに対して距離を置いていたが、2年ほど前から方向を転換し、必要性を徐々に認めるようになってきた。 2006年末に今後の方向を示すコミュニケを出し、これまで医師は独立志向が高いといわれてきたが「1人で戦う時代は終わった」と医師のネットワークを強化することを勧めている。マネージド・ケアーについても「スイスの医療システムの中心的存在にはならないものの、将来有望なモデル」と評価し、低い医療コストを魅力とした健康保険の可能性を検討することは価値があるという態度に変わってきた。

　政府も、経済面だけを追及することは非建設的であると指摘しながらも、マネージド・ケアーの枠組みを向上させたいという意向にある。医療におけるコスト削減の必要性が高まるにつれ、今後スイスでもアメリカのように患者の支払能力による医療格差が生まれることが懸念されるが、
「患者が医者を選んだ時点で、すでに治療の方法を選んでいる。医療の格差は今でもある。今後の健康保険は、高いものから安いものまで多様性のあるサービスを提供することでしか成り立たない。HMOはその中の1つだ」
　とガブリエル氏は言う。

　6月1日の国民投票で、健康保険に関する憲法改定案が認められれば、健康保険加入者全員の自己責任が憲法に明示される。国民は数ある保険の中から、自分に最適なものを選ぶ能力を問われることになる。

swissinfo、佐藤夕美 ( さとう ゆうみ )

スイスの健康保険

全住民の義務であるが、民間企業が運営している。義務の基礎健康保険のほか、入院の際個室が選べる｢プライベート｣、2人部屋の「半プライベート」、歯の治療、ホメオパシー、漢方の治療を受けることができるといった付加的サービスは健康保険会社が任意に定め、加入者が自由に選択できるようになっている。料金は健康保険会社、住んでいる州、年齢によって異なる。

例　保険会社「コンコルディア ( Concordia )」 の場合、30歳で、チューリヒ州に住んでいる人の基本健康保険の月額は340.60フラン ( 約3万4060円 ) 。同社のHMO料金は272.50フラン ( 約2万7250円 ) で、約2割安。最大25%節約できるといわれる。HMOでもプライベート、半プライベートなど、付加サービスをつけることは可能。