Электрический импульс: возвращение нейростимуляции в психиатрию

Транскраниальная магнитная стимуляция была разработана в 1985 году. Во время лечебной процедуры наводящее магнитное поле устройство, напоминающее ракетку, размещается рядом с головой пациента. Dung Vo Trung / Look At Sciences

На фоне отсутствия новых медикаментозных решений психиатрия вновь обращается к таким методам, как электросудорожная терапия и транскраниальная магнитная стимуляция.

Ещё два года назад Изабель*, 49-летняя жительница кантона Невшатель, находилась в тяжёлом состоянии. Она не могла есть, спать, выполнять базовые гигиенические процедуры. Диагноз «меланхолическая депрессия» — один из наиболее тяжёлых атипичных подтипов большого депрессивного расстройства — ей поставили ещё в 2018 году. С тех пор ей назначали ежедневный приём до полутора десятков различных препаратов, в том числе антидепрессанты, антипсихотики и стабилизаторы настроения.

Периоды стационарного лечения в психиатрических клиниках сопровождались двумя суицидальными эпизодами. Но сегодня Изабель — совсем другой человек. Она аккуратно одета, ее голос полон теплоты и уверенности. Хотя она пока не вернулась к полноценной профессиональной деятельности, её жизнь стала вполне стабильной: она проводит время с детьми и партнёром, который активно поддерживал её на всём протяжении болезни. «Я никогда не думала, что смогу снова быть в стабильном состоянии, не говоря уже о том, чтобы чувствовать себя самим собой, — говорит она. — Благодаря этой терапии я научилась сама заботиться о себе и налаживать контакт с близкими».

По словам Изабель, именно нейростимуляция сыграла ключевую роль в её выздоровлении. Методы стимуляции мозговой активности, — такие как ЭСТ и ТМС, — сейчас всё чаще применяются при лечении устойчивых к медикаментозной терапии депрессии, тревожных расстройств и шизофрении. Такая терапия основана на электрических импульсах, которые, воздействуя на нейронные цепи, модулируют активность определённых участков мозга и снижают степень выраженности симптомов болезни. Изабель входит в число примерно 30% пациентов с депрессией, не отвечающих на стандартную медикаментозную терапию. И именно для таких пациентов альтернативные методы — в первую очередь нейростимуляция — становятся порой единственным шансом.

Пределы фармакологии и возвращение забытых методов

В свое время так называемые антидепрессанты, впервые разработанные в 1950-х годах в Швейцарии и США, стали настоящим прорывом в психофармакологии. Они воздействовали на нейрохимические процессы, регулируя уровень таких нейромедиаторов, как серотонин и норадреналин, — молекул, влияющих на настроение, мотивацию, внимание и сон. Одни препараты усиливали их производство, другие — блокировали ненужные ферменты. Особую роль сыграли трициклические антидепрессанты, мощные средства, влияющие сразу на несколько нейротрансмиттерных систем.

Первые представители этой группы были выведены на рынок лабораторией Geigy (ныне входящей в состав корпорации Novartis) и оставались на рынке доминирующими средствами вплоть до конца 20 века. Во второй половине прошлого столетия психиатрия пережила период внедрения нового поколения фармацевтических разработок. В 1990-х годах на смену трициклическим препаратам пришло второе поколение антидепрессантов — ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, или SSRI), а также препараты двойного действия, влияющие и на серотонин, и на норадреналин (СИОЗСиН, или SNRI). Эти медикаменты, включая такие препараты, как «Прозак», «Золофт» и «Лексапро», и сегодня остаются основой терапии депрессии.

«В конце 1980-х и в начале 2000-х годов психиатрия была сосредоточена исключительно на фармацевтических инновациях. Но даже и Швейцария, признанный центр разработок в области психофармакологии, не смогла тогда предложить принципиально новых нейрохимических решений», — отмечает Энн Харрингтон (Anne Harrington), профессор истории науки Гарвардского университета, заведующая кафедрой им. Франклина Л. Форда, названной так по имени известного в США специалиста по европейской истории, который в своё время был деканом факультета искусств и наук Гарварда.

По её словам, развитие новых подходов в этой сфере фактически остановилось ещё в 1960-х, а к 2010-м годам исследования окончательно зашли в тупик. Патенты истекали, коммерческая привлекательность некогда популярных препаратов снижалась, крупнейшие фармацевтические компании начали отказываться от неврологии и психиатрии в пользу более прибыльных направлений. Так, в 2009 году британская компания GlaxoSmithKline (GSK) свернула исследования в области депрессии и тревожных расстройств. В 2011 году Pfizer последовала её примеру, а в 2012 году компания Novartis закрыла своё базельское подразделение неврологических разработок. Но как считает Энн Харрингтон, именно эта ситуация и стимулировала процесс пересмотра роли методов, ранее считавшихся устаревшими или даже морально дискредитированными.

Пролетая над гнездом…

Напомним, что 1938 году в лаборатории компании Sandoz в Базеле был впервые синтезирован ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты), одно из самых мощных психоактивных веществ. Оно изначально рассматривалось в качестве средства для восстановления психической активности мозга. В том же году в Италии была разработана электросудорожная терапия (ЭСТ), и уже в 1939 году Швейцария стала одной из первых стран, внедривших её в клиническую практику. Оба метода были направлены на модуляцию мозговой химии и широко использовались в терапии психических расстройств.

Однако вскоре психоделики были вытеснены из терапевтической практики из-за их все более активного употребления в немедицинских целях, тогда как ЭСТ заполучила негативную репутацию в качестве формы принудительного контроля поведенческих механизмов. В массовом общественном сознании закрепился негативный образ этой терапии, и произошло во многом благодаря роману и фильму «Пролетая над гнездом кукушки» (One Flew Over the Cuckoo’s Nest).

Читайте также:

Но за последнее десятилетие ситуация изменилась. Четыре из пяти университетских клиник Швейцарии вновь открыли у себя отделения ЭСТ. Если в 2019 году такую терапию прошли 228 пациентов, то в 2023 году — уже 398. Увеличение этих показателей фиксируется и в других странах Западной Европы, прежде всего в Великобритании, Германии и Испании. В Восточной Европе этот метод, однако, все еще используется крайне редко (менее 0,1 пациента на 10 000 жителей), а в Словении ЭСТ вообще официально была запрещена в 1994 году. В Италии, где в 1970-х годах Франко Базалья (Franco Basaglia, 1924–1980), великий психиатр и реформатор, стал инициатором радикальной гуманизации психиатрии, в 2017 году ЭСТ предлагали только 9 из 145 психиатрических клиник.

«Метод ЭСТ не является универсальным методом, но он отличается „терапевтической широтой“, то есть он применим при депрессии, маниакальных расстройствах и шизофрении», — объясняет Аннет Брюль (Anette Brühl), главный врач и заместитель директора Психиатрической клиники Базельского университета (UPK Basel). Брюль впервые отметила увеличение степени интереса к ЭСТ в 2016 году, когда она ещё работала в Центре изучения депрессии при Университетской психиатрической клинике Цюриха (PUK Zürich). В те годы лист ожидания пациентов порой растягивался до полугода. В 2020 году Аннет Брюль перешла в UPK и возглавила процесс восстановления программы применения ЭСТ, от которой отказались в 1970-х годах.

Сегодня эта процедура больше ничем не напоминает «инвазивную интервенцию» прошлого, отраженную в великом фильме Милоша Формана. Перед сеансом пациенту вводят мышечный релаксант, обеспечивают кислородную поддержку и полную анестезию на 10 минут. На лоб укрепляются электроды, и в течение 4–8 секунд проводится контролируемая стимуляция, вызывающая кратковременный судорожный ответ. Приступ длится от одной до двух минут, он запускает серию нейрофизиологических процессов, связанных с антирецидивным эффектом. Побочные эффекты в итоге сведены к минимуму, степень безопасности всей процедуры существенно возросла.

Побочные эффекты и новые методы

Даже при полном соблюдении норм, правил и современных клинических протоколов электросудорожная терапия (ЭСТ) продолжает вызывать опасения у значительной части специалистов и пациентов. Аннет Брюль подчёркивает, что эта процедура на самом деле «менее вредна для мозга, чем удар футбольного мяча по голове», однако возможные риски «не исключаются». Наибольшее беспокойство вызывают потенциальные последствия для когнитивных функций, в первую очередь — для памяти. Есть периоды, когда память действительно оказывается нарушена, — говорит Брюль. — Но это временно».

Курс лечения ТМС подбирается в зависимости от состояния пациента. Магнитное поле генерируется темным полем на устройстве, располагаемым над головой пациента. Aylin Elci / SWI swissinfo.ch

Хотя масштаб долгосрочных побочных эффектов до сих пор остается в научной среде предметом дискуссий, многие исследования указывают на то, что последствием такой терапии могут быть спутанность сознания, головные боли, тошнота и эпизоды амнезии. Особенно уязвимы в этом смысле женщины и пожилые пациенты. В 2014–2015 годах Беттина*, жительница кантона Цюрих, с целью терапии медикаментозно-устойчивой депрессии прошла в Университетской психиатрической клинике Цюриха (PUK Zürich) 17 сеансов ЭСТ. Сегодня она принимает литий — стабилизатор настроения, применяемый, в частности, при биполярном расстройстве — и продолжает психотерапию. По её словам, она чувствует себя психически полностью здоровой.

Однако воспоминания о четырёх месяцах лечения практически стерлись у неё из памяти: «Я почти не помню, с кем встречалась в тот период. Это были тяжёлые времена, — рассказывает она. — Но важно то, что я продолжаю работать, играю на фортепиано и свободно говорю на трёх языках». Сегодня Беттина делится своим опытом с будущими врачами, выступая перед с лекциями перед студентами-медиками. «После первого сеанса ЭСТ я наконец-то почувствовала хоть что-то. До этого я не могла ни плакать, ни смеяться, ни испытывать эмоции. Я была как зомби. Когда я узнала об ЭСТ, у меня уже ничего не оставалось — и я решила попробовать».

Изабель из кантона Невшатель, когда другие методы не дали никакого позитивного результата, также прибегла к ЭСТ, однако её опыт был гораздо менее обнадёживающим. Ей рекомендовали пройти до 75 сеансов в течение года, надеясь добиться устойчивого улучшения. Но её состояние не изменилось, а побочные эффекты оказались очень серьёзными: по её словам, она столкнулась с нарушениями памяти, смещением межпозвоночного диска и расшатыванием зубов. Тем не менее именно благодаря ЭСТ Изабель узнала о другом, более щадящем методе — о так называемой транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), которая считалась менее инвазивным методом и потому лучше переносилась пациентами. 

Перед началом процедуры врачи определяют область мозга, подлежащую стимуляции. Техник измеряет голову пациента и отмечает нужные зоны на тканевой шапочке, которую необходимо носить во время сеанса для точного наведения магнитного поля. Aylin Elci / SWI swissinfo.ch

Метод ТМС был разработан в 1985 году и представляет собой процедуру, при которой генерирующее магнитные импульсы устройство, внешне напоминающее теннисную ракетку, размещается вплотную вблизи головы пациента. Стимуляция проводится сериями: прибор работает в течение одной минуты с равномерными интервалами между циклами, вся сессия может длиться до часа. Количество процедур и продолжительность курса зависят от диагноза и индивидуального ответа пациента на терапию.

Этот метод применяется при лечении депрессии, обсессивно-компульсивных расстройств, шизофрении, биполярного расстройства, а также разных форм наркотических зависимостей. В неврологии метод ТМС используется при восстановлении пациентов после инсульта, хронической нейропатической боли, болезни Паркинсона и мигрени. По словам Индрит Бег (Indrit  Bègue), доцентки кафедры психиатрии Женевской университетской клиники (Hôpitaux universitaires de Genève, HUG), именно это учреждение первым в Швейцарии внедрило ТМС в клиническую практику ещё в 2003 году. Сегодня этот метод всё шире применяется как в психиатрии, так и в смежных областях, формируя новое направление в рамках так называемой «персонализированной терапии».

Цена доступа к терапии

Но лечение с применением электрического тока остаётся дорогим. Один сеанс электросудорожной терапии (ЭСТ) в Университетской психиатрической клинике Базеля (UPK) стоит около 600 швейцарских франков (примерно 680 долларов США), и для достижения устойчивого эффекта требуется около десяти сеансов. В Швейцарии, а также в некоторых других странах — включая Германию, Испанию и Великобританию — это лечение подлежит компенсации за счет обязательного медицинского страхования.

Великобритания — одна из немногих европейских стран, где официально компенсируется при лечении психических заболеваний и так называемая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). В Швейцарии же пациенты вынуждены оплачивать её самостоятельно. Стоимость одного сеанса составляет около 350 франков, лечение не компенсируется, а для достижения терапевтического эффекта рекомендовано проводить пять процедур в неделю в течение четырёх-шести недель. Таким образом, первичный курс обходится примерно в 9000 швейцарских франков.

«Швейцария отстаёт в распространении ТМС по сравнению с США, Австралией и некоторыми европейскими странами, такими как Нидерланды, в первую очередь из-за отсутствия механизма страхового возмещения, что ограничивает доступ к специализированным клиникам и замедляет интеграцию метода в стандартную медицинскую практику», — отмечает Индрит Бег.

Также по теме:

Изабель, жительница кантона Невшатель, соглашается: «Я считаю неприемлемым, что этот метод доступен только тем, кто может себе его позволить. Мне повезло, что я могу оплатить курс, но право на такое лечение должен иметь каждый человек». Изабель проходит ТМС дважды в неделю в расположенной в центре Женевы медицинской клинике под руководством Фади Рашида (Fady Rachid), главы Швейцарского общества интервенционной психиатрии (Schweizerische Gesellschaft für Interventionelle Psychiatrie / SGIP-SSPI). Год назад эта организация обратилась в Федеральное ведомство здравоохранения (BAG, подразделение МВД) с официальным запросом, в котором содержалась настоятельная просьба включить ТМС в перечень методов лечения, компенсируемых по линии ОМС. Ответ ожидается в ближайшие месяцы.

По словам Фади Рашида, нейростимуляция сейчас очень активно развивается: в частности, проводится внедрение так называемого SAINT-протокола (Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy) — усовершенствованной версии ТМС, направленной на быстрое достижение ремиссии. В отличие от стандартной процедуры, которая длится около 40 минут, SAINT предусматривает десять 10-минутных сеансов в течение дня с часовыми интервалами. Такой курс длится пять дней и занимает по 10 часов ежедневно. По данным клинических исследований, получивших одобрение Управления США по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA), этот протокол обеспечивает ремиссию у 90% пациентов.

Фади Рашид отмечает далее, что в его практике доля пациентов, демонстрирующих устойчивую положительную реакцию на такое стимулирование, составляет 60–70%. Его коллега Жан-Фредерик Молл, психиатр из Лозанны, который применяет в своей частной практике как ТМС, так и ЭСТ, сообщает при определённых формах депрессии о показателях позитивного ответа на уровне до 90%. По его словам, это не альтернативная медицина, наоборот, это её полная противоположность: «Методы нейростимуляции научно обоснованы, клинически проверены и их эффективность подтверждена. Многие наши пациенты испытывают разочарование насчет того, что раньше они просто ничего не знали о существовании подобных методов».

*Настоящие имена редакции известны.

Русскоязычная оригинальная версия материала подготовлена, адаптирована и научно отредактирована русскоязычной редакцией SWI / ип / нк / ап.