Managed Care am Scheideweg: Das Volk entscheidet
Für die einen Fortschritt, für die anderen "Etikettenschwindel": So, wie das Parlament "Managed Care" ins Krankenversicherungs-Gesetz einbringen will, hat es ein Referendum dagegen ausgelöst. Somit fällen die Wähler den letzten Entscheid.
Was das Prinzip betrifft, sind alle einverstanden: Die integrierte medizinische Versorgung – oder Managed Care – soll die hohe Qualität der Grundversorgung aufrechterhalten und gleichzeitig deren hohe Kosten dämpfen, indem auf unnötige oder mehrfach in Auftrag gegebene Analysen, Ärztebesuche und Ähnliches verzichtet wird.
Die Netzwerke bestehen aus Ärzten und weiteren medizinischen Fachstellen (Apotheken, Therapie, Pflege etc.), die unter sich eine Zusammenarbeit vereinbaren, um den Patienten koordinierte Dienstleistungen zu erbringen. Die Patienten-Kunden, die dem Netzwerk angehören, können dabei ihren Netzwerk-‘Hausarzt’ auswählen, der sie durch die jeweiligen Therapien führt – aber nur in ihrem eigenen Netz.
Die Politik möchte nun solche Netze schweizweit aufbauen. Zur Zeit gibt es sie vor allem in Deutschschweizer Städten und in Genf. Die Überlegung dahinter ist, aus dem Managed-Care-System eine Basisversorgung zu machen, für die sich alle obligatorisch Versicherten entscheiden können.
Wie soll dieses Ziel erreicht werden? In diesem Punkt hört die Einigkeit unter Politikern und Akteuren des Gesundheitswesen auf.
Gegen die Revision, die das Managed Care im bestehenden Krankenversicherungs-Gesetz (KVG) verankern würde, und die im letzten September vom Parlament angenommen wurde, haben sich ausgesprochen: Die Sozialdemokratische Partei (SP), die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) und weitere im Gesundheitswesen verankerte Organisationen und Gewerkschaften, ausser der Verband der Hausärzte, der hinter der Revision steht.
Diese Kreise haben auch das Referendum ergriffen. Mit Erfolg: Es kamen über 130’000 gültige Stimmen zusammen – mehr doppelt so viel wie die eigentlich benötigten 50’000.
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Referendum
Pattsituation
Zwar möchte auch die SP, dass das Managed Care System “in allen Regionen des Landes verwirklicht” wird. Um dies zu erreichen, findet es die Partei aber “unumgänglich, die Krankenkassen zu verpflichten, mit diesen Netzen zusammen zu arbeiten”, wie der sozialdemokratische Nationalrat Stéphane Rossini gegenüber swissinfo.ch sagt. Er präsidiert die nationalrätliche Gesundheitskommission.
Doch damit stiessen die Sozialdemokraten im Nationalrat auf den Widerstand der Mitte- und Rechtsparteien, für welche “die Kassen heilig sind – ihre Unabhängigkeit wird nicht angetastet”, so Rossini: Man könne doch nicht einerseits sagen, die Netzwerke seien eine gute Sache, und sich andererseits dagegen wehren, dass alle Bürger Zugang zu ihnen haben. Damit würden Ungleichheiten herbeigeführt.
“Wie kann man die Kassen verpflichten, wenn sie nicht einmal das Recht haben, selbst solche Netzwerke aufzustellen und die Ärzte sich gegen sie wehren?”, antwortet der freisinnige Ignazio Cassis, ebenfalls Mitglied der Kommission.
Cassis, ehemals Tessiner Kantonsarzt, erinnert daran, dass mit der KVG-Revision eben gerade Interessenkonflikte vermieden werden sollten: “Die Aktivitäten der Krankenkassen und der Gesundheitsanbieter sollten voneinander separiert werden. Es sollten keine Kassen mehr Ärztepraxen oder -netzwerke besitzen.”
“Die Mehrheit des Nationalrats befand, es liege an den Patienten, die Ärzte dazu anzuhalten, sich in Netzwerken zusammen zu schliessen, und die Kassen, mit ihnen zusammmen zu arbeiten”, sagt Cassis.
Er ist überzeugt, dass den Versicherten bald klar wird, dass es in ihrem Interesse ist, die Netzwerk-Variante vorzuziehen, auch wegen den tieferen Prämien, die dabei resultieren.
Positive oder negative Motivation?
Auch die Sozialdemokraten empfinden die finanziellen Anreize als ein unentbehrliches Element, um die Verbreitung der Netzwerke abzusichern. “Aber die Motivation, die den Ausschlag gibt, muss positiv sein”, sagt Rossini.
“Mit anderen Worten, die Kostenbeteiligung, welche die Versicherten übenehmen müssen, sollte tiefer als die gegenwärtige ausfallen. Mit der vorliegenden Revision würden all jene, die einem Netzwerk angehören, 10% Kostenbeteiligung bezahlen, und die anderen 15%.”
Cassis hält dem entgegen, dass, wer einem Netzwerk angehört, einen auf höchstens 500 Fr. kumulierten, jährlich limitierten Maximalbetrag bezahlen muss, gegenüber den heute geltenden 700 Fr. Darüber hinaus gebe es Abschläge auf die Versicherungsprämien. Wer hingegen keinem Netzwerk angehöre, müsste mit einer auf 1000 Fr. erhöhten Franchise rechnen, und das ohne Prämienreduktionen.
Die Sozialdemokraten hatten vorgeschlagen, sich auf Tarmed-Einzelleistungstarife zu stützen, und unterschiedliche Entgelte für in Netzwerke integrierte Ärzte und andere anzubieten – für die letzteren etwas tiefere, erinnert Rossini. “Aber der Vorschlag wurde zurückgewiesen, weil die Parlamentsmehrheit es einfacher fand, die Patienten zu bestrafen als die Interessen der Ärzte oder der Krankenkassen anzurühren.”
Ärzte auf Kriegsfuss
Bei der Ärzteschaft ist die Meinung gespalten. Die Hausärzte sind für die Gesetzesrevision, die anderen und die Ärzte-Organisation FMH sind dagegen, obschon sie nicht direkt zur Kasse gebeten werden. “Den Leuten ständig weiszumachen, es sei möglich, besser zu heilen und weniger zu bezahlen ist ein Trugschluss”, sagt Michel Matter, Präsident des Komitees “Freie Arztwahl für alle”.
An der Medienkonferenz zur Eröffnung der Nein-Kampagne hat der Genfer Arzt Ängste vor einer “unumgänglichen Rationalisierung der Pflege” geschürt, wegen der Budget-Mitverantwortung der medizinischen Leistungserbringer in den Netzwerken. Auch warnte er vor einem “Verlust der freien Wahl des eigenen Arztes” für zahlreiche Patienten, die nicht mehr bezahlen können.
Cassis hält dem entgegen: “Mit Managed-Care-Netzwerken würden die Spezialärzte eben etwas weniger verdienen.” Denn die Netzwerk-Hausärzte schicken ihre Patienten eben sparsamer an die Spezialärzte weiter. Somit sei ja klar, weshalb diese dagegen seien.
Die Organisation der Haus- und Familienärzte jedoch, deren Rolle innerhalb der integrierten Netzwerke wichtig ist, sei deshalb auch für die Gesetzesrevision.
Die Wählerschaft wird deshalb am 17. Juni entscheiden, ob sie dem Parlament folgt und die Teilrevision annimmt oder nicht.
Im Januar 2012 waren 1,33 Mio. Krankenversicherte oder 17% einem Ärztenetz angeschlossen.
Das sind doppelt so viele wie 2008 und fast dreimal so viele wie 2004.
Die regionalen Unterschiede sind aber enorm: 37% im Thurgau, weisse Flecken in der Westschweiz und im Tessin.
Die Hälfte der Grundversorger (Allgemeinärzte, Internisten und Kinderärzte), sind in einem Netz tätig. Immer mehr schliessen sich auch Spezialärzte an.
Der Anteil der Ärzteschaft, der einem Ärztenetzwerk
angeschlossen sind, liegt bei 49,9% (+1,4% gegenüber Vorjahr; FMH-Ärztestatistik 2011).
Ziel dieser Netze ist die koordinierte und bedürfnisgerechte Betreuung von Patienten.
Grundlage sind Verträge mit Krankenkassen (mit Budgetmitverantwortung) und anderen Leistungserbringern.
Die Gegner in der Ärzteschaft argumentieren: Die Vorlage bringt keine Einsparungen, weniger Qualität (minimale statt optimale Behandlung), schränkt die Arztwahl ein, was auf eine Zweiklassenmedizin herausläuft.
Der Bundesrat möchte innerhalb von drei Jahren nach der KVG-Revision den Anteil an den Versicherten, die einem Netz zugehören, auf 60% erhöhen.
Die Netze sollen dabei den Zugang zu allen Leistungen der obligatorischen Versicherung garantieren.
Die Krankenkassen sollen mit den Netzen die Budgetdisziplin regeln, was Zusammenarbeit, Daten, Qualitätsgarantie und Leistungen betrifft.
Die Leistungsträger verpflichten sich zur Budget-Mitverantwortung.
Im Nationalrat ist die Teilrevision mit 133 Stimmen angenommen worden. Dagegen stimmten 46, 17 enthielten sich.
Im Ständerat gab es 28 Ja-Stimmen gegen 6 Nein und 10 Enthaltungen.
Dagegen stimmten vor allem Sozialdemokraten, wenige Grüne und einige Christdemokraten.
(Übertragung aus dem Italienischen: Alexander Künzle)
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