篩檢不是越多越好，過度診斷也會傷人

專家指出，篩檢越多，不等於身體越健康，反而可能導致過度診斷的風險。 Keystone / Christian Beutler

在醫療科技不斷進步、篩檢手段日益普及的今天，我們是更健康了，還是陷入了「過度診斷」的陷阱？瑞士是歐洲人均磁振造影(MRI)設備數量最多的國家。然而，機器再多，檢查再頻繁，也未必能換來更好的健康結果。一些專家提醒，早期檢測並不是萬能的，有時甚至可能弊大於利。

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2011年3月，日本突遭海嘯，2萬人遇難，福島第一核電廠更是全毀，由此引發了自1986年切爾諾貝利核事故之後最嚴重的一場輻射災難。雖然釋放的放射性物質水平低於25年前的蘇聯事故，但仍對環境造成了污染，顯著增加了當地居民罹患甲狀腺癌等疾病的風險。在當時仍屬蘇聯的烏克蘭城市及週邊地區，兒童甲狀腺癌的發生率顯著上升。

在家長壓力下，福島縣政府下令，對事故發生時18歲以下的所有居民(約38萬人)進行強制超音波檢查。自那以後，每兩年進行一次篩檢，截至目前為止已經發現了350例甲狀腺癌病例。

福島的癌症發生率比其他縣高出10到12倍，起初人們認為這是輻射所致。然而，一些專家指出，這麼高的數字，可能與大規模篩檢和使用高靈敏度超音波設備有關。這些設備能在極早期階段檢測出甲狀腺癌，而這些癌症可能尚未進展，或檢測出在成人中常見的良性腫瘤，這些腫瘤通常不會導致死亡。

「現在有許多不必要的醫學檢查和治療(包括手術)，這給患者帶來了心理、經濟和社會負擔。」宮城學院女子大學臨床醫學教授緑川早苗(Sanae Midorikawa)說。大學位於福島以北約90公里處，她是當地為年輕人做甲狀腺癌檢查的主要醫生之一。但她和同事逐漸意識到，雖然這些年輕人確實被診斷出了甲狀腺癌，但他們終其一生也未必會出現症狀，更談不上因這種病去世。

掃描設備與過度診斷

所謂過度診斷，就是把那些永遠不會進展到出現症狀的疾病也診斷出來。初衷當然是好的：希望早發現、早治療，進而挽救生命。但「我們一直以為『早發現總會有益’，可時間證明並非如此。」倫敦大學學院的神經病學顧問蘇珊·奧沙利文(Suzanne O’Sullivan)說。她直言，人們往往把一些正常的健康差異或無關緊要的小毛病，當成需要治療的疾病。

掃描設備越來越先進，確實能幫助減少「漏診」(即真正的病沒被查出來)，但同時也助長了「過度診斷」。 根據經合組織(OECD)2017年發布的關於醫療浪費的報告，以及該組織2025年的一份工作論文，針對下背痛、頭痛的影像檢查、癌症篩檢以及低風險人群的心電圖檢查等流程，都容易導致過度診斷。

根據醫療技術產業協會Medtech Europe的數據，瑞士是全球最大的診斷公司羅氏(Roche)的總部所在地，也是醫療設備的重要生產國，在歐盟33個國家、土耳其、英國以及歐洲自由貿易協會的四個成員國中，瑞士的醫療支出佔國內生產總值(GDP)的比例排名第四。

根據瑞士聯邦審計局今年1月發布的一份關於醫療影像合理使用的報告，在經合組織25個歐洲成員國中，瑞士的人均醫療影像設備數量最高。該國每百萬居民擁有80台CT掃描儀和MRI設備，幾乎是荷蘭的兩倍，儘管兩國在預期壽命和醫療體係品質方面差不多。

瑞士也是體外診斷支出最高的國家，這類診斷主要是血液、尿液等樣本的醫學檢測。瑞士診斷產業協會指出，雖然部分原因在於瑞士生活成本較高，但高額醫療支出和公共衛生服務品質(如病患入院的速度)也是重要因素。

然而，富裕國家在診斷上的支出雖然更高，癌症也確實更容易、更頻繁被早期發現，但結果並沒有帶來死亡率的大幅下降。奧沙利文在她今年出版的新書《診斷時代》( The Age of Diagnosis )中引用的一篇2017年《新英格蘭醫學雜誌》論文指出，癌症死亡率在高收入國家和低收入國家依然差不多。

原因就在於，我們治療了許多不會真正威脅生命的癌症。「我們擅長發現疾病，但不擅長區分哪些疾病會進展，哪些不會，」奧沙利文表示。

帶病，未必發病

對於那些既沒有症狀、又無法治癒的疾病，例如阿茲海默症，確診往往格外困難。日內瓦大學醫院(HUG)記憶中心主任、日內瓦大學臨床神經科學教授喬瓦尼·弗里索尼(Giovanni Frisoni)，就是製定相關診斷標準的專家之一，他所在的團隊專門設立規範，目的就是避免這類神經退化性疾病被過度診斷。

在神經科學領域，主流觀點認為，只要發現某些生物標記(如tau蛋白和澱粉樣蛋白)，就足以診斷阿茲海默症。但弗里索尼及其團隊認為，在下結論之前，還必須觀察其他症狀，例如記憶力減退。

「對病人來說，真正重要的不是『帶病』，而是『發病』。」弗里索尼強調​​，必須區分病症的兩個階段。以阿茲海默症為例，在「帶病階段」，生物標記可能會在臨床症狀出現前10至15年就能檢測到。接下來進入「發病階段」(持續時間大致相同)，才會同時出現記憶力減退等可觀察到的症狀。換句話說，有些患者雖然檢測到了疾病，但可能一輩子都不會進入發病階段。

「如果你已經80歲了，腦子裡出現少量澱粉樣蛋白，很可能最終死於其他原因，而不是阿茲海默症。」弗里索尼直言。他認為，貿然告訴那些有相關生物標記的患者，他們已經罹患了神經退化性疾病，並沒有實際意義。正確的做法是告訴他們確實有患病風險。

「這就像心血管疾病，」弗里索尼說，「如果你血壓高，不一定意味著你會中風，但你中風的風險更高。」

對於那些尚未出現記憶力減退的高風險患者，弗里索尼提出了一套預防方案，包括認知訓練、鍛鍊身體、社交互動、心血管監測，以及個人化的營養建議。這些措施都已被證明能夠預防記憶力減退。

預防性篩檢

預防性篩檢的目標，是在疾病最早——症狀還未顯現、病情尚未惡化之前——就將其檢測出來，從而及早干預，避免病情惡化或出現危及生命的後果。然而專家指出，如果去治療那些可能一輩子都不會造成危害的疾病，本身反而可能導致不必要的健康風險或健康狀況惡化。

以前列腺特異性抗原(PSA)血液檢測為例，它的結果可能顯示「前列腺癌陽性」，但該檢測的假陽性率較高，而且大多數低級別前列腺癌生長極為緩慢，可能終生不會引發任何症狀。然而，要想真正確診卻並不容易。磁振造影(MRI)常常無法給予明確答案，而切除可疑組織的手術可能導致感染、小便失禁或陽痿。

國際癌症研究機構(IARC)近期針對26個歐洲國家前列腺癌發生率的研究顯示，PSA檢測常導致過度診斷和過度治療。雖然有些國家透過加強檢測力度，發現的癌症病例數激增(有的國家甚至超過20倍)，但整體死亡率卻幾乎沒有變化。研究人員將這種反差歸因於對無症狀患者的篩檢，並得出結論：許多被檢測出來的病例，其實本不會進展為致命疾病，也根本無需治療。

換句話說，對於某些病症，預防性篩檢對預後並沒有太大幫助。

「篩檢的目的，是希望改善預後。但對某些疾病來說，篩檢實際上沒有任何好處。它能讓人更早知道自己得病，卻未必能改善最終結果，」阿諾德·肖勒羅(Arnaud Chiolero)表示。肖勒羅是瑞士弗里堡大學的流行病學家、人口健康教授，同時也在加拿大麥基爾大學全球與人口健康學院擔任客座教授。

以癌症為例，肖勒羅指出，區分不同類型的癌症至關重要。篩檢在結腸癌、乳癌、子宮頸癌和大腸癌上確實效果顯著，但在卵巢癌或甲狀腺癌上卻幾乎沒有好處。換句話說，如果患者等到出現症狀後才開始治療，結局和提前篩檢的差異並不大。

「身為公共衛生醫生，我當然希望能夠說『篩檢肯定有好處』。但實際情況遠比這複雜得多，只有在某些癌症上，篩檢才真正能帶來益處。」肖勒羅說。

「提出正確的問題」

與鄰國不同，瑞士沒有全面的乳癌預防篩檢計畫——這正是瑞士癌症篩檢基金會積極推動實現的目標。

根據基金會的數據，每1’000名參加預防性篩檢計畫的女性中，會有64人被診斷出乳癌。其中，5到10人會被過度診斷並接受不必要的化療，最後有16人會死於乳癌。而那些只在出現症狀後才接受篩檢的女性，雖然沒有過度診斷的問題，但死亡率更高，相較之下，每1’000名女性中會多出4例死亡。

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其他研究也證實，乳癌篩檢可能導致過度診斷和過度治療。2021年在芬蘭、義大利、荷蘭和斯洛維尼亞進行的一項研究發現，在每1’000名接受篩檢的女性中，為避免1例乳癌死亡，就會有0.2到0.5名女性被過度診斷，同時還有12到46名女性被誤診為陽性。

2012年，全球非營利科學家和醫生網路考科藍(Cochrane)進行的一項回顧性研究發現，早期篩檢帶來的死亡率改善有限，且有顯著危害。該組織回顧最可靠的試驗顯示，即便女性連續做了13年的乳房X光檢查，乳癌死亡率並未顯著降低。這項研究估計，每2’000名女性在10年內接受篩檢，平均只能避免1例乳癌死亡，但同時，會有10名健康女性接受了完全沒有必要的癌症治療(包括手術和放療)，還有超過200人因為假陽性結果，經歷長達數月的「嚴重心理困擾」。

「如果你擔心自己的健康，無法忍受乳房內有異常腫塊，那當然可以去治療，」奧沙利文表示，儘管篩檢政策存在不足，她仍支持國家篩檢政策。「不過，如果你更希望在接受侵入性治療之前，先確定自己是不是真的需要，那你可以要求加入觀察等待計劃，」 她指的是透過定期檢查來監測健康問題，從而避免不必要的治療。

她建議，在接受篩檢前，患者應被告知其中的不確定性，這樣他們才能在檢查前提出正確的問題，在確診時也能做出明智的選擇。

「關鍵在於充分了解健康問題，並且知道自己想如何管理，」奧沙利文說，「診斷本來是為了幫助你。如果診斷只是確認了你的痛苦，卻無法緩解症狀、指導治療或改善狀況，那麼我們就必須反思：它究竟有沒有價值。」

中國也存在過度診斷現象

中國的「過度診斷」現象，最直觀的體現就是「體檢熱」與「早篩熱」。英國醫學期刊BMJ的評論指出，中國過去二十年裡城市裡湧現出大量公私體檢中心，2018年全年累計體檢次數超過5億次，「早發現、早診斷、早治療」的觀念幾乎成為共識，但與之相伴的過度診斷與過度治療風險長期被忽視。

從「全局」來看，一項以GBD 2019為基礎、發表在《Current Oncology》的定量研究給出了直觀比例：2019年，中國前列腺癌、乳腺癌與甲狀腺癌的估計過度診斷比例分別達到約18.2%、26.3%與29.2%。

中國的「過度診斷」並非個案，而是由體檢產業化、篩檢技術下沉與風險溝通不足共同疊加的系統性問題。

(編輯：Nerys Avery/vm，編譯自英文：瑞士資訊中文部/gj，繁體校稿：盧品妤)