Gli effetti positivi di un errore medico
La morte di una paziente a causa di un errore in un trapianto di cuore, suscita in Svizzera grande interesse da parte dei potenziali donatori.
Secondo l’Ospedale universitario di Zurigo, la medicina high tech non è in discussione. L’incidente è imputabile ad un errore umano.
Il caso della paziente morta all’ospedale universitario di Zurigo, per aver ricevuto il cuore di un gruppo sanguigno sbagliato, è al centro della cronaca svizzera di questi giorni.
“Paradossalmente osserviamo un forte aumento d’informazioni e d’interesse tra la popolazione svizzera, anche se l’impatto è al momento negativo a causa dell’incidente di Zurigo”, dichiara a swissinfo Monique Carigi, coordinatrice nazionale di Swisstransplant.
Errore di comunicazione
L’Ospedale universitario di Zurigo ha intanto annunciato che nei prossimi due mesi non effettuerà più trapianti.
Per il nosocomio zurighese si tratta del primo «caso di una simile gravità» dopo 304 trapianti cardiaci all’attivo.
Fintanto che l’inchiesta sarà in corso, i responsabili del nosocomio non intendono fornire nuovi dettagli. L’unica certezza riguarda l’origine umana dell’errore medico.
«Una o più persone che hanno preso parte all’operazione hanno detto o capito qualcosa in modo sbagliato. Il malinteso ha portato ad una conclusione erronea» ha dichiarato martedì alla stampa la direttrice dell’Unispital di Zurigo Christiane Roth..
Procedure di sicurezza sotto accusa
Trix Heberlein, presidente di Swisstransplant, la Fondazione nazionale svizzera per il dono e il trapianto d’organi, ha dichiarato che l’urgenza non può costituire una scusa per quanto successo.
Altri puntano il dito contro la concorrenza fra le cliniche, mentre c’è chi sostiene che occorre lasciarsi alle spalle la cultura dell’errore zero.
L’inchiesta giudiziaria (aperta dalle autorità zurighesi che indagano per sospetto d’omicidio colposo), dovrà stabilire come sia stato commesso l’errore che ha portato all’inserimento di un cuore con gruppo sanguigno A ad una paziente con gruppo 0.
In mancanza d’elementi nuovi sulle indagini, appare fin d’ora chiaro che l’errore è stato commesso non dall’ospedale da cui proveniva il cuore – etichettato correttamente – ma da quello che ha effettuato l’operazione, vale a dire l’ospedale universitario di Zurigo.
Sotto accusa le procedure di sicurezza, come conferma la coordinatrice nazionale di Swisstransplant: “Anche se non sappiamo ancora cosa sia avvenuto, è certo che le procedure di controllo saranno riviste”.
La pressione della TV
Torna inoltre a far discutere il fatto che proprio la paziente 57enne morta fosse stata accompagnata – con il suo assenso – da un’équipe della Televisione svizzera di lingua tedesca SF DRS, per tematizzare il problema dei trapianti.
Secondo la direttrice dell’Ospedale universitario di Zurigo, Christiane Roth, un reportage del genere può sensibilizzare la popolazione sul dono d’organi, ma nello stesso tempo la copertura mediatica mette tutti sotto pressione.
Il caporedattore della Televisione svizzero tedesca SF DRS Ueli Haldimann ha però respinto i rimproveri inerenti alla copertura televisiva.
”L’idea di un servizio su una paziente in attesa di un nuovo organo è da ricondurre nell’ambito delle discussioni politiche relative alla nuova legge sui trapianti”, ha dichiarato Haldimann.
L’illusione dell’errore zero
Daniel Scheidegger, anestesista e padre del sistema di segnalazione d’errori CIRS, sostiene invece che «gli sbagli gravi ci saranno sempre».
Secondo Scheidegger il tema dell’errore medico dovrebbe essere già affrontato durante la formazione accademica dei medici. Molti studenti sono, infatti, seriamente convinti che i medici non commettano sbagli.
«Una cultura dell’errore zero è assolutamente controproducente», sostiene l’anestesista.
La banca dati CIRS è stata introdotta nel 1996 all’ospedale di Basilea. Medici ed altri sanitari possono inserire anonimamente episodi a loro capitati ed avviare, in tal modo, una discussione senza temere per la carriera. Attualmente vi sono 3-5 segnalazioni ogni settimana.
Il trend dei trapianti
Nel 2003 in Svizzera sono stati trapiantati 34 cuori, due in più dell’anno precedente.
Il 1° gennaio 2004 l’ufficio di coordinamento Swisstransplant registrava 18 pazienti in attesa di un nuovo muscolo cardiaco: nove di loro sono morti prima di poter essere operati.
In generale lo scorso anno le persone in attesa di ricevere un nuovo organo erano 1.209 e gli interventi effettuati sono stati 491.
“Se il trapianto di un cuore dal gruppo sanguigno differente può, come accaduto nel caso di Zurigo, avere conseguenze letali, quello di un rene o di un fegato in un paziente adulto a volte può essere effettuato anche se incompatibile”, informa Manuel Pascual, responsabile del reparto trapianti presso l’ospedale universitario di Losanna.
«Per ridurre il rischio di un rigetto bisogna però, soprattutto nel caso dei reni, impiegare medicamenti molto forti ed aggressivi ed il trattamento inizia già prima o subito dopo l’intervento», precisa il dottor Pascual.
swissinfo e agenzie
Dopo l’incredulità, la Svizzera s’interroga sulle cause del clamoroso errore medico compiuto settimana scorsa all’Ospedale universitario di Zurigo.
L’errore è costato la vita ad una donna di 57 anni, alla quale è stato trapiantato un cuore con un gruppo sanguigno incompatibile.
Sotto accusa le procedure di sicurezza sui trapianti, la concorrenza tra i nosocomi e la pressione mediatica della televisione.
La paziente era stata accompagnata all’intervento chirurgico da un’équipe della Televisione svizzera di lingua tedesca SF DRS.
34, i cuori trapiantati in Svizzera lo scorso anno
1.209, gli svizzeri che nel 2003 erano in lista d’attesa per trapiantare un organo
18, i pazienti in attesa di un trapianto di cuore al 1° gennaio di quest’anno
3-5, la media delle segnalazioni volontarie d’errori medici alla banca dati CIRS dell’ospedale di Basilea
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