В Швейцарии введут донорство органов по умолчанию?

Когда речь идет о трансплантации, как правило, это значит, что у врачей в распоряжении находится предельно небольшое количество времени, гарантирующего более или менее успешный результат операции. Тем важнее поддерживать прочный и конструктивный контакт с родственниками человека, который после своей смерти, став донором, помогает спасать жизни других. Keystone

Народная законодательная инициатива, запущенная в Швейцарии, предлагает всякого умершего человека по умолчанию считать донором органов для трансплантации. Это очень сложная проблема, а инициатива предлагает слишком простой ответ. Такого мнения придерживаются два медика-эксперта из италоязычного кантона Тичино. Проблему нехватки донорских органов они предлагают решать иным способом.

«Он умер, а душа-то его, она где?» «В принципе, мы бы согласились пожертвовать органами нашего родственника и сделать его донором, но вдруг из-за этого он в будущей жизни станет животным, например, жирафом? Поэтому нет, лучше не надо изымать у него никаких органов». Вот только два примера отговорок, с использованием которых родственники пациентов за последние 30 лет отказывали медикам в праве использовать здоровые органы умершего пациента для пересадки тому, у кого еще есть шанс на жизнь.

Швейцарские медики Себастьян Мартиноли (Sebastiano Martinoli) и Роберто Маракрида (Roberto Malacrida) из кантона Тичино в свое время поставили перед собой почти, на первый взгляд, невыполнимую задачу, а именно, качественно улучшить, хотя бы в Тичино, ситуацию в области донорства и трансплантации. Сегодня они отошли от активной медицинской практики, но в качестве экспертов с огромным практическим опытом они до сих пор имеют на юге Швейцарии значительный вес и значение. А положение с донорскими органами в Тичино с тех пор заметно улучшилось.

Печальная практика и зарубежный опыт

Проблема донорства органов находится в центре общественных дебатов в Швейцарии уже давно, хотя воз, как говорится, и ныне там. Кардинально изменить ситуацию и сдвинуть решение проблемы нехватки донорских органов с мертвой точки призвана народная законодательная инициатива «Развивать донорство — спасать жизни» («Organspende fördern — Leben retten»). В эти дни авторы инициативы начали сбор подписей под ней.

Такова швейцарская прямая демократия: находящееся в руках народа право формулировать и выносить на суд общественности поправки в соответствующие статьи конституции позволяет инициировать в обществе довольно, порой, горячие дебаты по самым актуальным вопросам политической повестки дня (причиной таких дебатов сейчас стала, например, инициатива «NoBillag», подробности о которой можно узнать из нашего досье). Примерно тоже самое можно ожидать и в связи с данной инициативой.

Себастьяно Мартинолли (Sebastiano Martinoli) раньше занимал должность главврача в одной из клиник города Лугано. Сегодня он зампред фонда «Stiftung Swisstransplant». RSI-SWI

Она предлагает закрепить в Конституции положение, по которому изъятие органов с целью их дальнейшей пересадки должно происходить на основе принципа автоматического согласия или «согласия по умолчанию». Этот принцип исходит из того, что каждый человек изначально согласен с тем, что его органы после его смерти могут быть изъяты и пересажены пациентам, ждущим новой почки, поджелудочной или даже сердца. Тот же, кто этого не хочет, должен специальным образом зафиксировать свое несогласие. 

Пока же в Швейцарии дела обстоят с точностью до наоборот: тот, кто желает стать после смерти донором органов, обязан оформить «Удостоверение донора» («SpenderkarteВнешняя ссылка»), либо же внятно и недвусмысленно донести это пожелание до своих родных близких, которые, в случае смерти потенциального донора, должны дать медикам свое согласие на изъятие органов и подтвердить, что такое полностью соответствует воле умершего.

В реальности часто все это оборачивается долгими дискуссиями, а то и судами, в результате чего возможность использовать органы для пересадки превращается в упущенную возможность спасти жизнь того, кто еще имеет шанс на исцеление. Авторы инициативы как раз и ссылаются на эту печальную практику, а также на зарубежный опыт: в большинство соседних со Швейцарии странах, где был введен принцип «согласия по умолчанию», ситуация с дефицитными донорскими органами стала гораздо более комфортной. Но является ли данное решение единственно возможным?

С 2007 года — единый порядок по всей стране!

Но для начала немного правового ликбеза. Порядок изъятия органов для трансплантации и собственно трансплантация органов в Швейцарии регулируется в настоящий момент «Федеральным законом о трансплантации органов, тканей и клеток» в редакции от 1 июля 2007 года («Bundesgesetz über die Transplantation von Organen, Geweben und Zellen», здесь в формате PDFВнешняя ссылка). До момента вступления в силу этого законодательного акта данный вопрос решался в Швейцарии на уровне кантонов (субъектов федерации), при этом в 17 кантонах действовал принцип автоматического согласия по умолчанию, а еще в пяти кантонах, наоборот, для изъятия органов на трансплантацию требовалось получить согласие либо самого пациента, либо его родственников. 

Начиная с 2007 года на всей территории Швейцарии действует принцип обязательного согласия на изъятие органов, то есть молчание пациента или родственников истолковывается как отсутствие согласия на изъятие органов, тканей или клеток. Несколько лет спустя после вхождения этого закона в силу в парламенте был зарегистрирован ряд депутатских инициативВнешняя ссылка, предлагавших изменить существующий порядок на обратный, сделав так, чтобы молчание пациента или его родственников толковалось в качестве наличия такого согласия. Национальный совет, большая палата парламента, проголосовал «за», однако Совет кантонов, малая палата, данное предложение отклонила. Позже аналогичное предложение было внесено в рамках частичного пересмотраВнешняя ссылка закона от 1 июля 2007 года, однако тогда уже его отклонили обе палаты, большая и малая. 

Правительство Швейцарии (Федеральный совет) всегда выступало против принципа автоматического согласия по умолчанию. Министр внутренних дел Швейцарии и президент страны в 2018 году Ален Берсе (Alain Berset, курирует культуру и здравоохранение) указывал в обоснование своей отрицательной позиции на то, что в кантоне Тичино и ранее, до 2007 года, изъятие органов проводилось только при условии наличия письменного согласия пациента/родственников, однако там, несмотря на это, ситуация с донорскими органами самая благополучная во всей Швейцарии. Не найдя поддержки в парламенте сторонники принципа «согласия по умолчанию» решили пойти по пути прямой демократии. Движение «Jeune Chambre Internationale (JCI) RivieraВнешняя ссылка» запустило соответствующую народную инициативу, национальный швейцарский «Фонд донорства и трансплантации органов» («SwisstransplantВнешняя ссылка») эту инициативу активно поддерживает.

Соображения морального долга

Итак, можно ли рассматривать принцип «согласия по умолчанию» панацеей от всех бед? Нет, категорически утверждают Себастьяно Мартиноли и Роберто Малакрида. При этом они ссылаются на свой многолетний опыт, который доказывает, что решить вопрос с донорством органов можно и в условиях действия принципа обязательного зафиксированного согласия на посмертное изъятие органов. В кантоне Тичино, по крайней мере, стараниями этих экспертов ситуация с добровольным донорством вышла на уровень Испании, которая является в этом смысле чемпионом Европы, и это при том, что в этой стране изъятие органов по умолчанию запрещено.

Роберто Малакрида (Roberto Malacrida) долгое время был главврачом всей системы неотложной реанимационной медицины в Лугано, кантон Тичино. swissinfo.ch

Оба эксперта подчеркивают, что ключом к решению проблем являются, прежде всего, доверительные отношения между родными и близкими пациента и медицинским персоналом. «Более половины успешных случаев в плане получения согласия на изъятие органов являются результатом общей ситуации в стенах данного медицинского учреждения», — говорит Себастьяно Мартиноли. Крайне важно, чтобы в отделениях неотложной и интенсивной терапии, а также в команде врачей-реаниматологов работали хорошо подготовленные сотрудники, способные сразу же распознать у пациента смерть мозга, и готовые затем быстро и убедительно, но при этом тактично, довести ситуацию до убитых горем родственников, и «договориться» с ними по вопросу изъятия органов.

«Но для этого от врачей требуется хорошая психологическая и техническая подготовка, они должны обладать навыками позитивной коммуникации», — говорит он. «Когда врач диагностирует летальный исход и выходит с этой печальной вестью к родственникам, в первый момент воцаряется молчание», — добавляет Роберто Малакрида. «И в этот момент врач должен „выдержать паузу“, не прерывать молчание, пусть оно и кажется ему непозволительно длинным». Оба врача категорически отказываются оказывать давление на родственников, предпочитая действовать словом, упирая на соображения морального долга.

Дебаты и дискуссии

Каковы перспективы запущенной инициативы? Швейцарский опыт показывает, что, на самом деле, до референдума добирается минимальное количество запущенных инициатив, а согласие народа получают опять же минимальное количество вынесенных на суд народа поправок. Однако ни одна такая инициатива не пропадает зря. Каждая из них запускает в обществе механизм дебатов, порой серьезно влияющих уже одним фактом своего наличия, например, на законотворческую деятельность. Также может получиться и на этот раз. 

Тема донорства органов сейчас широко освещается в СМИ, и несмотря на свое несогласие с инициативой, доктор Малакрида находит, что демократические дебаты на эту тему очень важны — независимо от того, соберут ли авторы инициативы необходимое количество подписей, и от того, каковы будут результаты возможного голосования. Оба врача предупреждают о том, принцип «согласия по умолчанию» не столь уж и безобиден. Ведь многие группы и слои населения — например, мигранты — могут оказаться не в курсе, что теперь они стали донорами без своего согласия. 

Но тогда получится так, что большая часть донорских органов будет изыматься у непривилегированной части населения или у тех, кто не имеет в Швейцарии родных и близких. Кроме того, медики могут лишиться мотивации беседовать и контактировать с семьями умерших пациентов. Что касается Испании, то врачи из Тичино напоминают, что в этой стране медики всегда получают согласие родственников на изъятие органов, даже не будучи обязанными делать это. Кроме того, почти в каждой клинике там сформированы группы из специально обученных врачей, медсестер и психологов, которые скоординировано осуществляют моральное сопровождение как пациентов, так и их родных и близких. И как раз это-то и привело, что в Тичино, что в Испании, к качественному изменению ситуации с донорскими органами.

С точки зрения этики

Биоэтик Альберто Бондольфи (Alberto BondolfiВнешняя ссылка) много лет занимался проблематикой донорства органов и вопросами трансплантации, в частности, в качестве члена «Национальной швейцарской комиссии по медицинской этике и медицинской деонтологии» («Nationale Ethikkommission im Bereich der HumanmedizinВнешняя ссылка»), а также будучи профессором-преподавателем целого ряда вузов в Швейцарии и за рубежом.

По его мнению, «с моральной точки зрения вполне допустимо видеть в каждом человеке потенциального донора органов. Этических причин категорически отвергать принцип „согласия по умолчанию“ я не вижу». С юридической же точки зрения следует понимать, что покойника приравнивать к живому человеку нельзя. «Конечно, существуют права личности post mortem, которые, например, не позволяют делать с телом умершего все, что угодно. С другой стороны, и сам человек, уйдя из жизни, больше не является полноправным владельцем своего собственного тела».

Профессор А. Бондольфи обращает внимание и на то, что не все эксперты по этике придерживаются одинакового с ним мнения. По этому вопросу не согласны между собой даже члены «Национальной комиссии по этике». И разногласия так сильны, что в 2012 году большинством голосов «Комиссия» отклонила принцип «согласия по умолчанию», признав его несовместимым с правами личности. Комиссия сочла, что юридически и этически чистое изъятие органов может происходить только при наличии и в случае получения добровольно выраженного согласия на это.

Для того, чтобы в будущем не было возможным изымать органы у кого угодно, подчеркнула «Комиссия», в законодательстве необходимо закрепить «принцип обязательного волеизъявления» («Äusserungspflicht»), каковое, с другой стороны, вполне может стать заметным ограничением прав личности, на что указала и «Комиссия», выразив свое сомнение на предмет эффективности такого рода мер. Схожей точки зрения придерживается и Альберто Бондольфи.

Перевод на русский и адаптация: Людмила Клот