Comment se défendre contre les appels illégaux des caisses maladie
Le démarchage téléphonique par des intermédiaires en assurance-maladie est interdit depuis deux ans. Pourtant, les téléphones continuent de sonner. Lucius Dürr, expert auprès de l’organe de signalement de la branche «Fair-Mittler», explique dans un entretien comment les personnes concernées peuvent se défendre.
SRF: Quand l’appel d’un intermédiaire en assurance-maladie est-il considéré comme abusif?
Lucius Dürr: Lorsqu’il n’existe aucune relation commerciale entre l’intermédiaire, derrière lequel se trouve généralement une assurance-maladie, et la personne appelée. Un tel appel est également abusif lorsqu’il est effectué sans avoir été sollicité.
C’est interdit par la loi. Les personnes concernées peuvent s’adresser directement à notre organe de signalement «Fair-Mittler». Elles peuvent le faire par téléphone, au moyen de notre formulaire en ligne ou par e-mail.
Juriste de formation, Lucius Dürr intervient comme médiateur en cas de possibles infractions d’assureurs-maladie à l’accord conclu au sein de la branche.
Avant de rejoindre «Fair-Mittler», il a été directeur de l’Association Suisse d’Assurances de 2002 à 2016.
Il siège aujourd’hui dans plusieurs conseils d’administration et comités directeurs d’organisations à but non lucratif (NPO) et est également copropriétaire d’une société de conseil.
Pendant 16 ans, il a siégé au Grand Conseil zurichois sous les couleurs du Parti démocrate-chrétien (PDC, aujourd’hui Le Centre).
L’organe de signalement existe sous sa forme actuelle depuis 2024. Quelles pratiques problématiques vous sont fréquemment signalées?
Il est souvent question du changement d’assurance complémentaire. Au téléphone, les intermédiaires promettent aux personnes appelées les mêmes prestations que celles dont elles bénéficiaient auprès de leur précédente caisse maladie. Mais en lisant le contrat écrit, les assurés constatent ensuite que ce n’est pas le cas. C’est déloyal et inacceptable.
La numérisation de la conclusion des contrats pose également un problème. On remplit un formulaire en ligne en cliquant d’une étape à l’autre, et le dernier clic vaut conclusion du contrat. Beaucoup de personnes n’en ont pas conscience. À mon avis, les assureurs devraient prévoir une étape de confirmation supplémentaire.
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Que fait concrètement «Fair-Mittler» lorsque vous recevez une plainte?
Nous commençons par analyser les faits et, si nécessaire, demandons des documents supplémentaires. Nous contactons ensuite l’assureur-maladie concerné pour lui demander de prendre position. Lorsque la situation est claire, nous essayons, à la manière d’un juge de paix, de trouver une solution à l’amiable.
Nous proposons souvent à l’assureur-maladie de renoncer rétroactivement au contrat. Par exemple lorsque la personne concernée n’avait même pas conscience d’avoir conclu un contrat.
En règle générale, les assureurs-maladie se montrent coopératifs. Lorsqu’ils reconnaissent que quelque chose ne s’est pas déroulé correctement, ils acceptent notre proposition et annulent le contrat.
Avez-vous la possibilité de sanctionner les intermédiaires ou les caisses maladie qui ne respectent pas les règles?
Non, nous n’avons plus cette possibilité depuis fin 2023. Depuis lors, l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (Finma) et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) sont compétents en matière de sanctions et d’amendes. Faire doublon avec notre organe de signalement n’aurait aucun sens.
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Cela signifie-t-il que vous avez aujourd’hui un peu moins de moyens d’action qu’auparavant?
Je ne dirais pas que nous avons moins de moyens d’action. Aujourd’hui, notre tâche principale consiste simplement à faire de la médiation et à rechercher des solutions à l’amiable. Dans certains cas, il serait certainement utile que nous puissions également infliger une amende.
Qui peut engager des démarches juridiques contre les intermédiaires en assurance-maladie qui ont recours à des pratiques abusives?
Uniquement les autorités, c’est-à-dire l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (Finma) et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Elles disposent des instruments de sanction nécessaires. La Finma a d’ailleurs fait un constat intéressant: si la situation concernant les appels d’intermédiaires peu sérieux s’est globalement améliorée et que le nombre de cas a diminué, il reste nécessaire d’agir contre les abus.
Les personnes concernées peuvent donc également s’adresser directement à la Finma et à l’OFSP?
Elles le peuvent et devraient le faire. Chez «Fair-Mittler», nous ne sommes pas autorisés à transmettre aux autorités les cas qui nous sont signalés. Les personnes concernées doivent donc entreprendre elles-mêmes cette démarche.
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Adapté de l’allemand par Katy Romy
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