Dibattito in vista sul razionamento delle cure mediche
Di fronte alla continua crescita dei costi della salute e alla carenza di personale, anche in Svizzera si inizia a porsi la domanda se non sia necessario razionare certi trattamenti medici. Due studi di recente pubblicazione hanno dato il via a un dibattito.
Il sistema sanitario svizzero è confrontato a due sfide maggiori. Da un lato sul fronte dei costi, che continuano a crescere e costringono un terzo della popolazione svizzera a chiedere dei sussidi per pagare le fatture dell’assicurazione malattie.
Dall’altro sul fronte della forza lavoro. Attualmente vi è infatti una carenza di personale medico. Ad esempio, ogni anno ad ogni 1’000 dottori in esercizio vanno ad aggiungersi 22,1 nuovi medici. Un tasso insufficiente, poiché per mantenere il livello attuale la proporzione dovrebbe essere del 50% superiore.
Questa situazione potrebbe incoraggiare alcuni a praticare una forma di razionamento. Solo pochi dottori sono però disposti a prendere in considerazione apertamente l’idea, anche se alcuni di loro ammettono che di fatto un razionamento delle cure già esiste, semplicemente a causa della mancanza di personale.
Spesso i medici devono anche decidere se a un paziente va somministrato un determinato trattamento e se il rapporto costo-beneficio è accettabile. La situazione è però insoddisfacente, poiché mancano direttive chiare, afferma Daniel Scheidegger, capo anestesista all’Ospedale universitario di Basilea.
«A mio avviso si tratta di un problema sociale e politico», ha sottolineato in un’intervista alla radio pubblica svizzera. «Non penso che questo tipo di decisioni debbano venir prese da alcuni dottori. È la società nel suo insieme che deve discuterne».
Finora, i politici si sono mossi in modo assai cauto in quello che potrebbe essere un potenziale campo minato. Nel 2010, il governo si è opposto all’idea di introdurre delle linee guida.
Dal canto suo, alla fine del 2010, il Tribunale federale ha sentenziato che l’assicurazione malattia di base non era obbligata a rimborsare un trattamento di un costo di 600’000 franchi all’anno e aveva stabilito un limite di 100’000 franchi.
La decisione è stata pesantemente criticata e giudicata arbitraria, poiché ha fissato un costo massimo alle sofferenze di una persona. Tuttavia, la sentenza ha obbligato gli specialisti a valutare meglio il rapporto costo-beneficio di un trattamento.
Fissare delle soglie
Due ricerche condotte dall’Accademia svizzera delle scienze (SAWT) e dall’Associazione delle imprese farmaceutiche in Svizzera (VIPS) hanno posto le prime basi per valutare criteri adatti per fissare questo rapporto.
Il primo studio, realizzato da ricercatori delle università di Basilea e Zurigo, esamina il cosiddetto QALY (Quality Adjusted Life Years), un’unità di misura che combina la durata e la qualità di vita. Lo studio della VIPS, effettuato dalla società di ricerca Infras, valuta l’utilizzazione di valori soglia.
Per riassumere, un anno di vita in perfetta salute equivale a un QALY, mentre lo 0 corrisponde alla morte. Ogni problema fisico riduce il valore iniziale. Ciò significa che un trattamento che aumenta la speranza di vita, può anche rivelarsi svantaggioso nel caso in cui riduce notevolmente la qualità di vita.
Questo indice di ponderazione ha il vantaggio di includere anche dei valori “sociali” e di tener conto dell’input dei pazienti. Tuttavia questi elementi sono in una certa misura soggettivi. Per raggiungere un consenso è quindi necessaria una discussione che coinvolga tutti gli attori.
Il QALY è anche il risultato di operazioni matematiche; ciò significa che è possibile raggiungere lo stesso risultato con dati diversi.
I valori di soglia si basano invece sul costo effettivo dei trattamenti e sui benefici per il paziente e si avvicinano di più al concetto di razionamento.
Discriminatorio?
Lo studio pubblicato dall’Associazione delle imprese farmaceutiche in Svizzera mostra dal canto suo che non ci si può basare esclusivamente sui fattori economici – utilizzati in alcuni paesi in cui il sistema sanitario è finanziato dalle imposte – per fissare linee guida eque.
Il rischio è che alcuni gruppi di pazienti, come le persone anziane o coloro che sono affetti da malattie rare, siano discriminati, in contraddizione con il principio di un accesso all’assistenza sanitaria per tutti.
Determinare chi deve ricevere un trattamento e chi no è molto difficile, osserva Scheidegger. Una persona anziana la cui vita può essere salvata o significativamente migliorata dovrebbe in teoria avere la precedenza su un giovane la cui durata di vita potrebbe nel migliore dei casi essere prolungata per un breve periodo.
Gli autori dei due studi giungono alla conclusione che nessuno dei due sistemi può essere applicato tale quale e che la decisione del Tribunale federale non era fondata su basi scientifiche.
Tuttavia, i valori soglia o il sistema QALY potrebbero essere applicati se adattati alle realtà svizzere. In particolare sarebbe necessario un dibattito pubblico per determinare cosa è accettabile o meno in termini di trattamento, nonché i criteri etici e sociali, non presi in considerazione nella sentenza del Tribunale federale.
Comitati della morte
Seppur inevitabile a lungo termine, per ora un simile dibattito sembra ancora lontano. «Appena si pronuncia la parola ‘razionamento’, la questione diventa molto emotiva», afferma Thomas Zeltner, ex direttore dell’Ufficio federale della sanità pubblica. «Non vogliamo delle discussioni sui cosiddetti ‘comitati della morte’ come accade negli Stati Uniti».
«Prima di arrivare a tanto, dobbiamo esplorare ogni singola pista per ottimizzare il nostro sistema sanitario. C’è ancora spazio per migliorare».
Per Rolf Iten, di Infras, un eventuale bisogno di razionamento deve essere chiaramente dimostrato prima di essere preso in considerazione.
Matthias Schwenkglenks, specialista di economia sanitaria responsabile dello studio della SAAS, afferma dal canto suo che il primo passo dovrebbe essere la creazione di un sistema di valutazione delle tecnologie della salute (Health technology assessment).
Il suo ruolo dovrebbe essere di valutare i trattamenti in base alla loro utilità e i loro costi, tenendo anche in considerazione aspetti etici, sociali e legali. Questo sistema dovrebbe rispettare i valori della popolazione svizzera e garantire a tutti un accesso equo alle prestazioni mediche.
Il governo svizzero sta valutando la possibilità di instaurare un ente HTA. Delle proposte concrete dovrebbero essere presentate nelle prossime settimane. Thomas Zeltner non si aspetta però una soluzione rapida: «Le discussioni non saranno solo tecniche, ma anche e soprattutto politiche. Un istituto per la qualità e i pazienti non vedrà sicuramente la luce prima del 2017».
L’analisi QALY (costo-beneficio) è stata realizzata in seguito al costante aumento delle spese sanitarie e della carenza di personale medico in Svizzera.
Nel 2010, i costi sanitari sono aumentati del 2,5% raggiungendo la soglia dei 62,5 miliardi di franchi. Una cifra che corrisponde all’11,4% del prodotto interno lordo, contro una media del 9,6% dei paesi dell’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE).
Stando all’Ufficio federale di statistica, ogni cittadino ha sborsato mediamente 661 franchi al mese in campo sanitario.
Secondo un rapporto dell’OCSE, pubblicato nel 2010, la Svizzera è in ritardo nella formazione di nuovo personale medico. A titolo di paragone, l’Austria riesce a produrre un numero di dottori 2,5 volte superiore.
Il rapporto mette in guardia contro i rischi legati all’invecchiamento della popolazione, all’aumento delle malattie croniche e alla scarsità di dottori in campagna.
L’OCSE raccomanda di investire maggiormente nelle cure primarie e nella prevenzione delle malattie, settore che oggi rappresenta soltanto il 2,3% delle spese totali.
(Traduzione di Daniele Mariani)
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