Exames preventivos detectam cânceres que podem nunca se manifestar

Especialistas afirmam que mais exames nem sempre significam melhores resultados de saúde e podem levar a um excesso de diagnósticos. Keystone / Christian Beutler

A Suíça detém a maior densidade de aparelhos de ressonância magnética por habitante na Europa, mas a proliferação de diagnósticos precoces tem gerado preocupações sobre o excesso de tratamento.

Quando um tsunami atingiu o Japão em março de 2011, ele deixou 20 mil mortos, destruiu a usina nuclear de Fukushima Daiichi, e desencadeou o pior desastre nuclear desde Chernobyl em 1986. Embora em níveis mais baixos do que o acidente soviético 25 anos antes, material radioativo foi liberado no meio ambiente, aumentando significativamente o risco da população desenvolver doenças como câncer de tireoide, como aconteceu com as crianças que viviam na cidade ucraniana e seus arredores, então ainda parte da União Soviética.

Sob pressão dos pais, a prefeitura de Fukushima determinou a realização obrigatória de exames de ultrassom para todos habitantes com 18 anos ou menos na época do acidente, ou seja, cerca de 380.000 pessoas. Até o momento, 350 casos de câncer de tireoide foram detectados por meio desses exames, realizados a cada dois anos desde o desastre.

A incidência de câncer foi de 10 a 12 vezes maior do que a encontrada em outras prefeituras, sendo inicialmente atribuída à exposição à radiação. No entanto, alguns especialistas sugeriram que o número excessivo de casos pode ser devido à realização de exames em massa em conjunto com o uso de equipamentos de ultrassom altamente sensíveis. Esses equipamentos detectam câncer de tireoide em estágio muito inicial, que pode não progredir, ou encontram tumores benignos comumente encontrados em adultos que morrem de outras causas.

“Muitos exames e tratamentos médicos (e cirurgias) desnecessários estão sendo realizados, o que resulta em ônus psicológico, financeiro e social”, afirma Sanae Midorikawa, professora de clínica médica na Universidade Feminina Miyagi Gakuin, a cerca de 90 quilômetros ao norte de Fukushima, e uma das principais médicas que examinam jovens em Fukushima quanto ao câncer de tireoide. Ela e seus colegas perceberam que, embora os jovens pudessem ter sido diagnosticados corretamente, eles nunca desenvolveriam sintomas, muito menos morreriam da doença.

Dispositivos de varredura e sobrediagnóstico

O sobrediagnóstico é o diagnóstico de uma doença que não evolui para causar sintomas, e decorre de uma intenção bem-intencionada: detectar a doença precocemente e salvar vidas. Mas “nossa suposição de que detectar problemas precocemente sempre ajudará não se provou correta ao longo do tempo”, diz Suzanne O’Sullivan, neurologista consultora do University College London e crítica da tendência de tratar variações normais de saúde ou problemas menores como doenças que requerem intervenção.

A proliferação de dispositivos de varredura cada vez mais potentes pode combater o subdiagnóstico, a falha em diagnosticar uma doença, mas também alimenta o sobrediagnóstico. Exames de imagem para dor lombar e dores de cabeça, rastreamento de câncer e eletrocardiograma em populações de baixo risco são processos que podem facilmente levar a esse fenômeno, de acordo com um relatório de 2017 da OCDE sobre gastos desnecessáriosLink externo em serviços de saúde. Este relatório foi corroborado por pesquisas publicadas em um documento de trabalho escrito para a organização sediada em Paris em 2025.

A Suíça, sede da maior empresa de diagnósticos do mundo, a Roche, e também uma das principais fabricantes de equipamentos médicos, é o tem o quarto maior dispêndio em assistência médica como porcentagem do PIB entre 33 países que compõem a UE, Turquia, Reino Unido e os quatro membros da Associação Europeia de Livre Comércio, de acordoLink externo com a associação comercial Medtech Europe.

O país tem o maior número de dispositivos de imagem por pessoa entre os 25 membros europeus da OCDE, de acordo com um estudoLink externo de janeiro do escritório federal de auditoria suíço sobre o uso apropriado de imagens médicas. Há 80 tomógrafos computadorizados e dispositivos de ressonância magnética por milhão de habitantes, quase o dobro do número da Holanda, embora os dois países sejam semelhantes em termos de expectativa de vida e qualidade dos sistemas de saúde.

A Suíça também é o país que mais investeLink externo em diagnósticos in vitro, exames médicos realizados em amostras como sangue e urina. Embora isso se deva em parte ao custo de vida, os altos gastos com saúde e a qualidade dos serviços de saúde pública, como a rapidez com que um paciente é atendido, também são fatores-chave, de acordo com a Associação Suíça da Indústria de Diagnósticos.

No entanto, apesar dos gastos mais significativos em diagnósticos em países ricos, o que leva à detecção mais precoce e frequente do câncer, as taxas de mortalidade pela doença continuam semelhantes às de países de baixa renda, de acordoLink externo com um artigo de 2017 do New England Journal of Medicine citado no livro de O’Sullivan, The Age of Diagnosis, publicado este ano.

Isso ocorre porque tratamos cânceres que não necessariamente serão fatais. “Somos muito bons em encontrar doenças, mas não muito bons em descobrir quais irão progredir e quais não”, diz O’Sullivan.

Identificação da doença versus enfermidade

Pode ser particularmente preocupante diagnosticar pacientes sem sintomas para condições sem cura, como a doença de Alzheimer. Giovanni Frisoni, chefe do Centro de Memória do Hospital Universitário de Genebra (HUG) e professor de neurociência clínica na Universidade de Genebra, faz parte de um grupo que elaborou critérios diagnósticos para limitarLink externo o sobrediagnóstico dessa condição neurodegenerativa.

A corrente dominante em neurociência postula que a presença de certos biomarcadores, como tau e amiloide, é suficiente para diagnosticar o Alzheimer. Frisoni e sua equipe, no entanto, acreditam que outros sintomas, como perda de memória, precisam ser observados antes de se chegar a uma conclusão definitiva.

“O que realmente importa para os pacientes não é a doença, mas a enfermidade”, diz Frisoni, apontando a importância de distinguir entre as duas fases de um problema de saúde. Na fase de identificação do mal de Alzheimer, por exemplo, os biomarcadores podem ser visíveis por 10 a 15 anos antes do surgimento dos sinais clínicos. Então, na fase de enfermidade, que tem aproximadamente a mesma duração, sintomas observáveis, como perda de memória, aparecem juntamente com os biomarcadores. Alguns pacientes nunca evoluem para a fase de doença, mesmo que a doença esteja presente.

“Se você tem 80 anos e tem um pouco de amiloide, é provável que morra de outra coisa que não seja Alzheimer”, diz Frisoni. Não adianta dizer aos pacientes com biomarcadores tipicamente associados à doença que eles têm a doença neurodegenerativa, diz ele. Em vez disso, eles devem ser informados de que correm o risco de desenvolvê-la.

“É como [no caso das] doenças cardiovasculares”, diz Frisoni. “Se você tem pressão alta, isso não significa necessariamente que você terá um derrame, mas corre um risco maior de ter um.”

Seu protocolo de prevenção para pacientes de alto risco que ainda não apresentaram perda de memória inclui treinamento cognitivo, atividade física, networking, monitoramento cardiovascular e aconselhamento nutricional personalizado. Todas essas atividades comprovadamente previnem o início da perda de memória.

Triagem preventiva

O rastreio preventivo visa detectar doenças na sua fase inicial, antes do aparecimento dos sintomas ou da progressão da doença, o que permite uma intervenção mais precoce para evitar o agravamento ou consequências fatais. No entanto, tratar alguém para uma condição que pode nunca causar danos pode, por si só, levar a riscos desnecessários para a saúde ou à deterioração da saúde, afirmam especialistas.

Por exemplo, um exame de sangue para antígeno prostático específico (PSA) pode apresentar um resultado positivo para câncer de próstata, mas o teste tem uma alta taxa de falsos positivos e a maioria dos cânceres de próstata de baixo grau cresce muito lentamente para causar sintomas. No entanto, confirmar um diagnóstico por meio de exame físico é repleto de desafios. Exames de ressonância magnética costumam ser inconclusivos e a remoção cirúrgica do tecido suspeito pode levar a infecções, incontinência ou impotência.

Em um estudo recenteLink externo sobre a incidência de câncer de próstata em 26 países europeus, a Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer constatou que os testes de PSA frequentemente levam ao sobrediagnóstico e ao sobretratamento. Embora o aumento dos testes tenha detectado muito mais cânceres em alguns países (em alguns casos, mais de 20 vezes mais), as taxas gerais de mortalidade permaneceram semelhantes. Os autores associaram essa discrepância à triagem de pacientes assintomáticos, concluindo que muitos casos detectados nunca teriam se tornado fatais ou exigido tratamento.

Para algumas condições médicas, a triagem preventiva não faz diferença no resultado.

“O rastreio visa melhorar o prognóstico, mas para algumas doenças, na verdade, não tem efeitos benéficos. Ele permite o diagnóstico precoce, mas não melhora o prognóstico”, afirma Arnaud Chiolero, epidemiologista e professor de saúde populacional na Universidade de Friburgo e professor adjunto da Escola de Saúde Global e Populacional da Universidade McGill, no Canadá.

Tomando o câncer como exemplo, Chiolero afirma ser importante distinguir entre os vários tipos. Embora o rastreamento funcione bem para câncer de cólon, mama, colo do útero e colorretal, provou não ser benéfico para câncer de ovário ou tireoide, e os pacientes teriam resultados semelhantes se tivessem iniciado o tratamento apenas após o aparecimento dos sintomas.

“Sou médico de saúde pública e ficaria feliz em dizer que o rastreamento é sempre ótimo, mas é muito mais complexo do que isso; apenas alguns rastreamentos (para certos tipos de câncer) são benéficos”, diz Chiolero.

“Faça as perguntas certas”

A Suíça, diferentemente de seus vizinhos, não tem um programa abrangente de testes preventivos para câncer de mama, algo pelo qual a fundação suíça de rastreamento do câncer está fazendo campanha.

De acordo com seus dadosLink externo, de cada 1.000 mulheres inscritas em programas de rastreamento preventivo, 64 serão diagnosticadas com câncer de mama. Dessas, de cinco a 10 serão sobrediagnosticadas e submetidas a quimioterapia desnecessária, e 16 acabarão morrendo. Para mulheres rastreadas somente após o aparecimento dos sintomas, não há casos de sobrediagnóstico, mas a taxa de mortalidade é maior com quatro mortes adicionais por 1.000 mulheres em comparação com o grupo de rastreamento preventivo.

SWI / Kai Reusser

Outros estudos confirmam que o rastreio do câncer de mama pode levar ao sobrediagnóstico e ao sobretratamento. Um estudo de 2021Link externo realizado na Finlândia, Itália, Holanda e Eslovénia constatou que, para cada morte por cancro da mama evitada em mil mulheres rastreadas, 0,2 a 0,5 outras mulheres foram sobrediagnosticadas e 12 a 46 receberam um diagnóstico falso-positivo.

Uma pesquisaLink externo ainda mais antiga, realizada em 2012 pela Cochrane, uma rede global sem fins lucrativos de cientistas e médicos que analisam evidências médicas, constatou benefícios limitados em termos de mortalidade e danos significativos causados pelo rastreamento precoce. Os ensaios mais confiáveis analisados mostraram que não houve redução significativa nas mortes por câncer de mama após 13 anos de mamografias. A revisão estimou que, para cada duas mil mulheres rastreadas ao longo de uma década, uma morte por câncer de mama foi evitada, mas 10 mulheres saudáveis foram submetidas a tratamentos oncológicos desnecessários, incluindo cirurgia e radioterapia, e mais de 200 sofreram muitos meses de “sofrimento psicológico significativo” devido a resultados falso-positivos.

“Se você se preocupa com sua saúde e não consegue conviver com um nódulo anormal na mama, então vá em frente e faça o tratamento”, diz O’Sullivan, que continua apoiando as políticas nacionais de rastreamento, apesar de suas deficiências. “Mas se você prefere saber que definitivamente não precisa de um tratamento invasivo antes de fazê-lo, pode solicitar um programa de vigilância”, diz ela, referindo-se ao monitoramento de problemas médicos com exames regulares para evitar tratamentos desnecessários.

Ela propõe que, antes de passar pelo exame, os pacientes sejam informados sobre as incertezas para que tenham a oportunidade de fazer as perguntas certas com antecedência e, quando receberem um diagnóstico, possam fazer escolhas informadas.

“Trata-se de compreender as questões e saber como você prefere lidar com seus próprios problemas de saúde”, diz O’Sullivan. “Um diagnóstico deve ajudar, e se ele apenas valida o sofrimento, sem aliviar os sintomas, levar a um tratamento ou melhorar as circunstâncias, então temos que questionar se ele é realmente útil.”

Edição: Nerys Avery/vm

Adaptação: DvSperling