Baby-Tod: Doppelter Fehler in der Spital-Apotheke

Das Bettenhochhaus im Inselspital, dem Berner Universitäts-Spital. Keystone

In der Berner Kinderklinik starb vor Weihnachten ein Neugeborenes, weil ihm ein falsches Medikament verabreicht wurde. In der Apotheke waren Flaschen falsch etikettiert worden. Insgesamt drei Kinder hatten das Medikament erhalten; zwei überlebten.

Das Spital informierte am Donnerstag (28.12.) die Medien. Beim Todesfall des Kleinkindes auf der Intensivstation des Berner Inselspitals hätten die Ärzte eine äusserst seltene Stoffwechselkrankheit als Ursache vermutet. Es war zwischen 10 und 14 Tage alt.

Drei Tage später kamen sie dem folgenschweren Fehler in der Spitalapotheke auf die Spur: Bei einem weiteren Kleinkind, das wegen Darmproblemen intravenös ernährt werden musste, stellten die Ärzte tiefe Blutzuckerwerte und sehr hohe Calciumwerte fest.

Calciumchlorid statt Glucose

Die Überprüfung der Komponenten der Nährlösung ergab, dass sie anstelle von 20-Prozent-Glucose- eine 2,5-Prozent-Claciumchlorid-Lösung enthielt. Dieses und ein weiteres Kind, das die gleiche Fehlernährung erhielt, überlebten. Bei einem von ihnen können die Ärzte als Spätfolgen Hirnschäden aber nicht ganz ausschliessen.

Die Verwechslung von Halbliter-Flaschen der beiden Lösungen fand bereits im vergangenen Januar statt, bei einer Qualitätsprüfung der Sterilisierungs-Anlage. Chefapotheker Hans-Rudolf Widmer räumte ein, dass es zu einer doppelten Panne gekommen war: Die beiden Lösungen hätten nicht gleichzeitig im selben Raum sein sollen und zudem hätte der Inhalt nach der Überprüfung weggeworfen werden müssen.

Personalknappheit kein Grund

Polizeiliche Ermittlungen sollen zeigen, ob sich die Verantwortlichen für die fatale Verwechslung vor Gericht verantworten müssen. Die Spitalleitung bezeichnete Mutmassungen als voreilig, wonach der Zwischenfall mit dem Spardruck und der Personalknappheit im Gesundheitswesen zusammenhängen könnte.

Das Spital leitete Sofortmassnahmen ein, die sicherstellen sollen, dass künftig keine falsch deklarierten Medikamente mehr ausgeliefert werden.

swissinfo und Agenturen